8. Полиомиелит: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, работа в очаге, специфическая профилактика.

Полиомиелит – это острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое 1, 2 и 3 серотипами полиовирусов, передающееся фекально-оральным и капельным механизмом, проявляющееся развитием различных по тяжести клинических форм, среди которых наиболее характерными являются паралитические с вялыми парезами нижних конечностей.

Этиология:

• Возбудители – РНК-содержащие полиовирусы 3-х серотипов (1, 2, 3);

• Семейство – пикорнавирусов (Picornoviridae);

• Род – энтеровирусов (Enterovirus);

• Вирус имеет диаметр 27-30 нм и реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток;

• Возбудителями полиомиелита обычно являются «дикие» штаммы;

• Однако причиной развития вакцинассоциированного полиомиелита (ВАП) также могут быть мутации вируса, в результате которых аттенуированные вакцинные щтаммы приобретают вирулентные свойства;

• мутирует

• Устойчивы во внешней среде;

• При комнатной температуре сохраняются несколько дней; при температуре 4-6 градусов – несколько недель, месяцев; при температуре 20 градусов – год и более;

• Инактивируются при кипячении и автоклавировании, высушивании, под действием УФО, хлорамина;

• Обладают выраженным нейротропизмом к нейронам передних рогов СМ и двигательным ядрам ЧМН, что определяет клиническую картину заболевания.

Эпидемиология:

• Источник – человек, больной или носитель;

• Полиовирус, появляется в отделяемом носоглотки через 36 часов, а в испражнениях – через 72 часа после заражения и продолжает обнаруживаться в носоглотке в течение одной, а в испражнениях – в течение 3-6 недель. Наибольшее выделение вируса происходит в течение недели заболевания.

• Механизм передачи – фекально-оральный, капельный.

• Пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный.

• Естественная восприимчивость людей высокая.

• Иммунитет – типоспецифический, пожизненный к вирусу, который вызвал заболевание, поэтому лица, перенесшие заболевание, не освобождаются от профилактических прививок.

• Наиболее восприимчивы – дети до 7 лет и особенно до 1 года.

• Дети первых 3-х месяцев жизни, получают иммунитет от матери, практически не болеют.

• Болеют чаще не привитые.

• Сезонность – летне-осенняя.

• Из стран Нигерии, Пакистана и Афганистана осуществляется занос инфекции.

Патогенез:

• Вирус, попадая в глотку, ЖКТ (кишечник), прикрепляется к рецепторам эпителиальных клеток, где происходит его первичное размножение (энтеральная фаза). Размножение вируса происходит в региональных ЛУ кишечника, в пейеровых бляшках (лимфогенная фаза). Далее вирус попадает в кровь (фаза вирусемии), что приводит к диссеминации вируса и размножению его в селезенке, печени, легких, сердечной мышце. Развитие латентных и абортивных форм болезни.

Размножение возможно в мышечной ткани – миалгический синдром до появления параличей.

• Проникновение вируса в ЦНС (невральная фаза) через ГЭБ.

Возможно периневральное распространение вируса по вегетативным волокнам из ЖКТ в сегменты СМ. Вирус поражает мотонейроны передних рогов СМ, двигательные клетки ЧМН. Характеризуется «мозаичность» и «асимметричность» поражения отдельных мышечных групп. Могут поражаться нейроны задних рогов, клетки спинальных ганглиев. В ГМ поражение среднего мозга, ядер мозжечка и коры головного мозга (клетки прецентральной извилины). Иногда поражается ретикулярная формация.

Клиническая картина:

• Инкубационный период при остром полиомиелите от 3 до 35 дней (в среднем 7-12 дней).

Вирусоносительство – выделение вируса из кишечника, отсутствуют любые признаки.

Инаппарантная форма – отсутствие клинических проявлений, диагностируют в очагах на основании выделения вируса из фекалий, ротоглотки и на основании серологических реакций (увеличение титра антител).

Абортивная форма – повышение температуры, недомогание, слабость, вялость, может быть кашель, насморк, гиперемия зева, могут быть боли в горле и в животе, дисфункция кишечника; заканчивается выздоровлением.

Менингеальная форма (непаралитическая) – протекает в виде серозного менингита; начинается остро, с высокой температуры, головной боли, повторной рвоты, появления менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского); спонтанные боли в конечностях, спине, боль при пальпации по ходу нервных стволов; вялость и сонливость; гиперстезия и повышенная чувствительность к слуховым и звуковым раздражителям. Одноволновое (симптомы на 1-3 день) и двухволновое течение (симптомы менингеальные через 1-4 дня). Параличей не бывает. Течение благоприятное. Санация ЦСЖ и выздоровление на 3-4-й неделе заболевания.

Паралитическая форма – имеет 4 периода – препаралитический (1-6 дней), паралитический (1-3 дня), восстановительный (до 2-3 лет), резидуальный (после 3-х лет).

Препаралитический – остро, повышение температуры, недомогание, слабость, снижение аппетита; катаральные явления, дисфункция кишечника, вегетативные расстройства; менингеальные симптомы; появляется болевой синдром, поза «треножника» и «горшка»; симптом Нери (сгибание головые вперед вызывает боль в пояснице); симптом Лассега (при сгибании ноги в тазобредренном суставе – боли по ходу седалищного нерва); появляется болезненность по ходу нервных стволов.

Паралитический – при поражении 40-70% двигательных нервных клеток возникают парезы, если более 75% - параличи. Параличи (парезы) появляются внезапно, чаще утром, при нормальной температуре, нарастают в течение 24-36 часов до 3-х суток; параличи периферические, вялые, с низким тонусом мышц, с поражением проксимальных отделов конечностей, снижением сухожильных рефлексов, быстрое развитие атрофий (на 2-3-й неделе); асимметричное, мозаичное распределение парезов, без выпадения чувствительных и проводниковых расстройств.

Спинальная форма – при поражении двигательных клеток передних рогов СМ; параличи возникают в 1-6-й день болезни; внезапное и быстрое развитие параличей (несколько часов -суток); параличи вялого характера, низкий мышечный тонус, гипо- и арефлексия, атрофия; чаще параличи ног, реже рук, туловища; отмечаются моно-, пара-, три- или тетрапарезы; парезы и параличи межреберных мышц диафрагмы.

Бульбарная форма – начало острое, температура до 40, сильная головная боль и рвота; нистагм, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, булькаюшее клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и слюну; смазанная речь, шёпот; нарушение сердечного ритма и АД, развитие коллапса; возможен летальный исход на 1-7 сутки; при лёгком течении улучшение со 2-й недели заболевания.

Понтинная форма – поражение лицевого нерва, паралич мимических мышц; асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, перетягивание угла рта в здоровую сторону, расширение глазной щели, неполное смыкание век; течение благоприятное с полным или частичным восстановлением функций мимических мышц.

Сочетанные формы – поражение продолговатого мозга с парезами и параличами скелетных мышц, причины летального исхода – дыхательная недостаточность.

Вакцинассоциированная форма – единичные случаи; у реципиентов в срок с 1 по 30-й день после прививки или у контактных с привитым в срок до 60-го дня;

Диагностика:

• Пункция, анализ цереброспинальной жидкости;

• Электромиография или игольчатая электронейромиография;

• Серологический метод – определение антител в реакциях нейтрализации (сыворотка); определние антигена вируса методом мРСК (ликвор, кровь, фекалии);

• Молекулярно-генетический метод – выявление РНК вируса методом ПЦР (ликвор, кровь, фекалии);

• Культурный метод – выявление полиовируса на культуре тканей и биологическими пробами в реакции нейтрализации.

Две пробы фекалий – первая в день установления диагноза, вторая – через 24-48 часов после взятия первой пробы. Доставка проб в течение 72 часов с момента взятия. Хранение до отправки и при транспортировке при температуре 2-8 градусов. Можно заморозить при температуре -20 градусов. Повторный отбор проб фекалий на 60 и 90 дни от начала пареза/паралича. Забор крови – первая сыворотка при поступлении, вторая через 2-3 недели.

Лечение:

• Госпитализация в боксовое отделение инфекционного стационара;

• Покой и строгий постельный режим в остром периоде;

• Абортивная форма специального лечения не требует (режим, антипиретики, анальгетики);

• Менингеальная форма:

– рекомбинантные интерфероны (виферон, интераль, реаферон),

- индукторы интерферона (амиксин, циклоферон),

- анаферон детский, эргоферон, ноотропы,

- НПВС (ибупрофен),

- нейровитамины;

- дегидратация (лазикс, дикарб);

- сосудистые препараты (питофлавин, актовегин, трентал) – по показаниям.

• Паралитическая форма:

- в первую неделю необходим покой;

- исключение в/м инъекций;

- купирование болевого синдрома

- противовирусные препараты (виферон)

- энергокорректоры (элькар)

- метаболические препараты (цитофлавин)

- вазоактивных нейрометаболитов (актовегин, трентал, солкосерил, ксантинол)

- гормоны (преднизолон) – при дыхательных нарушениях, ИВЛ

- дегидратационная терапия (лазикс, диакарб, гипотиазид)

- центральные холиномиметики и антихолинэстеразные средства.

• Восстановительный период:

- повторные курсы антихолинэстеразных препаратов (1 курс в 4-6 месяцев) при отсутствии сухожильных рефлексов;

- физиопроцедуры, массаж, ЛФК, механотерапия, нейропсихологические и логопедические заянтия.

• Резидуальный период – ортопедическая и хирургическая коррекция; повторные курсы ноотропов, нейровитаминов, вазоактивных препаратов; физиотерапия, массаж, ЛФК – 2 раза в год; сан-курортное лечение 1 раз в год.

Работа в очаге:

• Экстренное извещение в ЦГиЭ;

• Изоляция больного;

• Первичный медицинский осмотр контактных лиц терапевтом (педиатром) и неврологом (инфекционистом);

• Ежедневное медицинское наблюдение в течение 20 дней с регистрацией результатов наблюдения;

• Однократное лабораторное обследование всех контактных лиц (перед дополнительной иммунизацией);

• Дополнительная иммунизация контактных лиц в кратчайшие сроки, независимо от возраста и ранее проведённых профилактических прививок (взрослых, включая медработников однократно, вакциной ОПВ; детей до 5 лет однократно ОПВ или ИПВ, но не ранее 1 месяца после последней иммунизации против полиомиелита, детей в возрасте до 15 лет, прибывших из эндемичных по полиомиелиту стран однократно (при наличии сведений о прививках) или трёхкратно (без сведений о прививках) вакциной ОПВ; беременных женщин, не имеющих сведений о прививках против полиомиелита – однократно вакциной ИПВ.

• Текущая и заключительная дезинфекция;

• Допуск детей, переболевших, в детское учреждение проводится при отрицательном исследовании на полиовирусы мазка из носоглотки и фекалий методом ПЦР.

Профилактика:

Специфическая профилактика – трёхкратно в 3, 4.5 и 6 месяцев.

Первая ревакцинация – 18 месяцев; вторая – 20 месяцев; третья – 14 лет.

Для профилактики ВАП – инактивированная вакцина в 3, 4.5 и 6 месяцев. С 6 месяцев используется живая бивалентная ОПВ.

Лица, перенесшие полиомиелит, иммунизируются ИПВ в соответствии с возрастом.

Носитель дикого полиовируса при его выявлении – трёхкратно вакциной ОПВ с интеравалами 1 месяц.

Вакцины: живая оральная вакцина; инактивированные вакцины – Имовакс полио, Полиорикс, комбинированные вакцины (Тетракок, Инфаприкс, Гекса, Пентаксим, Тетраксим).