23. Вирусные гепатиты с: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина диагностика, лечение, исходы, диспансерное наблюдение, профилактика.

Этиология: Возбудитель — РНК-геномный вирус, семейства Flaviviridae. способность к длительной персистенции в организме (высокий уровень хронизации). Вирус устойчив к нагреванию, гибель через 40 мин кипячения, инактивируется УФО.

Эпидемиология: источник инфекции — больные хроническими и острыми формами болезни, протекающими с клиническими проявлениями и бессимптомно. Парентеральный путь, ветрикальный-редко.

Иммунитет после перенесенного заболевания пожизненный типоспецифичесикй

Патогенез: Вирус проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, затем гематогенно диссеминирует в печень, фиксируется на гепатоцитах благодаря поверхностным рецепторам, содержащим HBsAg. Происходит иммунный цитолиз с участием Т-лимфоцитовкиллеров. Доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Вирус способен вызывать цитопатогенное действие. +Аутоиммунные реакции в ответ на воздействие фрагментов гепатоцитов после их гибели., а вот антителозависимый иммунный цитолиз выражен слабее.

Клиника: Инкубационный период. Составляет 2—13 нед.

Острая инфекция большей частью клинически не диагностируется, протекает преимущественно в субклинической безжелтушной форме

При клинически манифестной форме признаки заболевания выражены незначительно или отсутствуют. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам. Иногда в дожелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, артралгии, полиневропатия, диспептические проявления. на фоне “легкого течения” у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка.

Желтуху встречают у 25% больных, в основном у лиц с посттрансфузионным заражением. Течение желтушного периода чаще всего лёгкое, иктеричность быстро исчезает.

м/б тяжёлые аутоиммунные реакции — апластическая анемия, агранулоцитоз, периферическая невропатия.

В большинстве случаев дает хронизацию - “ласковый убийца”. Распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени.

Диагностика:

-бх крови (АСТ и АЛТ в 3 раза больше, снижение общего белка, Коэффициент Альбумины/ Глобулины меньше 1, холестерин снижеается при тяжелой форме, но повышается при холестазе, прямой билирубин повышается, ЩФ повышена, снижение протромбина и фибриногена

-методом ИФА улавливаются только антитела (антиHCV). Полимеразная цепная реакция способна выявить в крови больных вирусную РНК (HCV-РНК).

Лечение:

-раньше рекомендовали препараты ИФН в сочетании с рибавирином.

-В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия (ингибиторы протеазы,

интерферон-резистентного протеина, полимеразы)- софосбувир

Прогноз: Современные методы лечения позволяют полностью излечить заболевание

Профилактика:меры, направленные на предупреждение заражений ВГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций.

Диспансерное наблюдение:

Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом-инфекционистом (при его отсутствии - участковым педиатром). через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара контроль биохимического анализа крови( АлТ, АсТ, билирубин, ЩФ, а при затяжной гиперферментемии - общего белка и альбумина).+серологическое обследование крови на HBsAg, анти-HBs. При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, пациенты снимаются с учета, но не ранее чем через 6 мес. от момента выздоровления.

Определение . Гепатит Д (дельта-вирусная инфекция; ВГД) — антропонозная вирусная инфекционная болезнь с парентеральным механизмом передачи возбудителя, обусловленная вирусом гепатита D и характеризующаяся преимущественным поражением печени.

Этиология. Вирус гепатита D (HDV) впервые был обнаружен в 1977 г. Он не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов, представляет собой сферическую частицу, в центре которой находится сферический антиген (HDAg), содержащий РНК. Наружная оболочка частицы образована поверхностным антигеном HBV — HBsAg. HDV не может существовать без репликации HBV, поэтому его называют вирусом-паразитом, иливирусом-сателлитом.HBVвыполняетприэтомхелпернуюфункцию,т. е.рольпомощ- никадляразмноженияHDV.ПоэтомуHDV-инфекцияпротекаетвсегдавместесНВV-ин- фекцией. HDV располагается в основном в ядрах гепатоцитов и изредка в цитоплазме.

Эпидемиология . ВГД широко распространен в мире. Интенсивность циркуляции вируса в различных регионах мира значительно колеблется, но в целом повторяет ситуацию при ВГВ, хотя и не абсолютно точно. При острых гепатитах антитела к HDV выделяются в различных регионах у 2–7 % больных, а при хронических гепатитах — у 9–50 % больных. На территории стран СНГ среди «здоровых» носителей HBsAg наибольшая частота (10–20 %) обнаружения антител к HDV выявлена в Молдове, Казахстане, Средней Азии. В европейской части России частота выявления антител к вирусу составляет 1,2–5,5 %.

Источником инфекции являются больные острым и хроническим ВГД, вирусоносители, а также носители антител к HDV, т. к. известно, что у этих лиц одновременно можно обнаружить РНК HDV. Передача инфекции происходит так же, как и при ВГВ (парентеральным, половым путем, от матери плоду).

КHDV-инфекции восприимчивы носители вируса («здоровые» носители HBsAg)

ибольные хроническим ВГВ. HDV-инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек.

Патогенез . Инфекционный процесс, обусловленный HDV, проявляется прежде всего появлением HDAg в крови. HDV-антигенемия может быть кратковременной

или продолжительной в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование HBV в геном гепатоцита.

Клиника . Различают острое, затяжное и хроническое течение HDV-инфекции. Характер ее течения лимитируется продолжительностью НВs-антигенемии: по мере ее истощения прекращается и синтез HDV и завершается HDV-зависимый патологический процесс.

HDV-инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение HBV и HDV у лиц, не болевших ранее НВV-инфекцией (не имеющих до инфицирования маркеров НВV-инфекции). В этом случае развивается острый (ВГВ+ВГД) гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций. При коинфекции гепатит обычно бывает острым и заканчивается выздоровлением.

При суперинфекции HDV-инфекция наслаивается на текущую НВV-инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов ВГВ, у больных ХГВ. При этом развивается клиника острого ВГД, сопровождающегося появлением антител к HDAg. При суперинфекции течение HDV-инфекции определяется продолжительностью персистенции НВV. Поскольку при хронической НВV-инфекции (у носителей HBsAg, больных ХГВ) в клетках печени постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, HDV попадает в очень благоприятные условия для своей репликации. Такое течение болезни приобретает особую опасность и непредсказуемость.

Во-первых, в этих условиях высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, т. к. при диффузном поражении гепатоцитов HBV наслоившийся HDV может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия HDV на гепатоциты.

Во-вторых, у больных ХГВ при наслоении HDV очень велика вероятность прогрессированияпатологическогопроцессавпеченисбыстрымразвитиемхроническогоактивного гепатита и цирроза печени. При суперинфекции выявляют маркеры острой HDV инфекции и маркеры НВV-инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить, что HDV может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на репликацию НВV, поэтому титр HBsAg и других маркеров НВV-инфекции может снижаться, в т. ч. и до невыявляемого с помощью используемых в практическом здравоохранении методов уровня.

Принято считать, что все случаи острого ВГД клинически выражены и протекают тяжелее, чем ВГВ. Инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4–5 дней, при суперинфекции он длится 3–7 нед. Клинические проявления преджелтушного периода при ВГД подобны ВГВ, но он обычно короче, чем при ВГВ, и протекает более остро и бурно. При суперинфекции и преджелтушном периоде могут быть проявления отечно-асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного цитолиза гепатоцитов) повышением активности аминотрансфераз, гипербилирубинемией.

Для острого ВГВ+ВГД, т. е. для коинфекции, характерно бифазное течение заболевания с двумя пиками повышения активности аминотрансфераз, уровня билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией HBV. Вторая волна связана с началом репликации HDV. Интервал между этими волнами составляет 15–32 дня. Соответственно первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации HBV, вторая волна — маркерами репликации HDV.

При остром ВГД, развивающемся у носителей HBV, т. е. при суперинфекции, симптоматика желтушного периода подобна ВГВ, что создает трудности в клинической

диагностике. Характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации, нарушение белково-синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при ВГВ. В течение нескольких месяцев сохраняется слабость, утомляемость.

Исходы коинфекции: полное выздоровление при остром циклическом течении ВГВ+ВГД с полной элиминацией вирусов; фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4–5-й день желтухи и летальным исходом; развитие хронического ВГВ+ВГД (1–3 % случаев).

Исходы суперинфекции: развитие хронического ВГД у 70–80 % переболевших с быстрым прогрессированием в цирроз; развитие фульминантного гепатита (в отличие от ВГВ+ВГД развитие печеночной комы при этом не всегда приводит к летальному исходу); полное выздоровление (редко).

Хронический ВГД не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Основные симптомы — выраженная слабость, вторичные печеночные знаки (крупные звездочки на лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение печени и селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для хронической HDV-инфекции являются «немотивированные» ознобы с повышением температуры тела до 38–39 °С в течение 1–3 дней без катаральных явлений, с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно-асцити- ческий синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, что заставляет пациента часто обращаться к врачу. У некоторых больных возможна длительная клинико-лабораторная стабилизация процесса.

Имеются различия в течении и исходах хронического ВГД в зависимости от уровня репликации HDV и HBV. У больных с активной репликацией HDV и отсутствием или низким уровнем репликации НВV (в крови тестируется HBsAg, анти-HDV IgM, анти-НВе) чаще развивается тяжелое поражение печени, с выраженной степенью активности процесса, с формированием цирроза. У лиц с активной репликацией HDV и HBV (в крови тестируется HBsAg, анти-HDV IgM, анти-НВс IgM, HBeAg) преобладает хронический гепатит с умеренной степенью активности. Неблагоприятный исход хронического ВГД наблюдается значительно реже у лиц, в крови которых тестируются маркеры активной репликации только HDV, в отличие от лиц с одновременной активной репликацией HDV и HBV.

Причиной летальных исходов при хроническом ВГД является декомпенсация цирроза печени с развитием поздней печеночной комы, кровотечение из варикозно-рас- ширенных вен, цирроз, рак.

Механизм хронизации HDV-инфекции точно не установлен. Его связывают с дефектами и особенностями иммунобиологического реагирования. При этом создаются беспрецедентно благоприятные условия для потенцированного воздействия НВV, способного интегрировать (встраиваться) в геном гепатоцита, и для HDV, обладающего прямым цитопатическим свойством. В результате этого процесс в печени принимает тяжелое прогредиентное течение вплоть до развития массивного некроза печени и быстрого развития цирроза.

Диагностика . При остром ВГД антиген вируса (HDAg) циркулирует в крови недолго, хотя в гепатоцитах может продолжаться его синтез. При хроническом ВГД HDAg могут быть выявлены как в гепатоцитах (при биопсии), так и в сыворотке крови в течение длительного времени.

РНК HDV определяется в гепатоцитах и сыворотке крови параллельно с HDAg и некоторое время после его исчезновения. Обнаружение РНК HDV в крови боль-

ных ВГД свидетельствует об активной репликации вируса и коррелирует с наличием HDAg в печени.

Антитела к HDV класса IgM (также маркер активной репликации HDV) впервые обнаруживаются в острый период (10–15-й день) заболевания и сохраняются в течение последующих 2,5–3 мес. В период обострения хронического ВГД регистрируется повышение титров анти-HDV IgM (1:105–1:106), а в периоды ремиссий — их снижение.

Антитела к HDV класса IgG (анти-HDV IgG) при острой HDV-инфекции появляются на 5–9-й неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев. При коинфекции титр анти-HDV (суммарных антител) обычно не превышает 1:103, тогда как при суперинфекции анти-HDV обнаруживается в более высоких титрах. Этот показатель является одним из лабораторных критериев дифференциации ко- и суперинфекции HDV. У больных хроническим ВГД анти-HDV выявляются постоянно в высоких титрах.

Лечение . Лечебная тактика при ВГД такая же, как и при ВГВ, в зависимости от тяжести течения и стадии болезни. В связи с прямым цитопатическим действием HDV применение кортикостероидов противопоказано. Лечение препаратами ИФН сдерживает прогрессирование HDV-инфекции. В лечении данной категории больных целесообразно использовать высокие дозы ИФН-αдо достижения нормализации активности АЛТ и затем продолжить терапию в течение 12 мес. К концу терапии биохимический и вирусный ответ регистрируется у 50 % пациентов, однако полного ответа на терапию удается достичь не более чем у 10 % пациентов.

Профилактика . Комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВГВ, одновременно ограничивает распространение ВГД. Скрининг донорской крови на HBsAg сводит к минимуму риск посттрансфузионного ВГД, однако полностью его не исключает. Антитела к HBsAg (анти-НВs), образовавшиеся в результате вакцинации против ВГВ или результате перенесенной ранее НВV-инфекции, предохраняют от HDV-инфекции.

Неспецифическая профилактика — как при ВГВ и ВИЧ-инфекции (см. выше).

Специфическая профилактика — вакцинация против ВГВ по обычной схеме (см. выше), т. к. в отсутствие острого либо хронического ВГВ HDV не может развиваться