44. Эхинококкоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Эхинококкоз – это паразитарная инвазия личиночной стадией ленточного гельминта эхинококка, протекающая с поражением внутренних органов (печени, легких, сердца, головного мозга и др.) и образованием в них эхинококковых кист.

Этиология:

• Возбудитель эхинококкоза — ленточные гельминты Echinococcus granulosus (гидатидозный эхинококкоз), или эхинококк и Е. multilocularis (альвеолярный эхинококкоз), или альвеококк.

• Развитие эхинококка и альвеококка происходит с участием двух хозяев — окончательного, в кишечнике которого обитают взрослые гельминты, и промежуточного, содержащего личинки (ларвоцисты).

• Яйца гельминтов высокоустойчивы во внешней среде, могут выдерживать высушивание и воздействие низких температур. В зависимости от влажности почвы они могут оставаться жизнеспособными от 3 дней до 1 года.

• Е. granulosus (эхинококк)

мелкая цестода длиной до 0,5 см белого цвета; головка вооружена 4 присосками и крючьями; тело включает 3—4 проглоттидов, из которых только последняя — зрелая и содержит до 800 яиц.

Концевой членик подвижный и способен самостоятельно выползать из кишечника. Яйца (онкосферы) напоминают яйца бычьего и свиного цепня. Личинка Е. granulosus, паразитирующая в организме человека, выглядит как наполненный жидкостью однокамерный пузырь с двухслойной оболочкой.

Эхинококковый пузырь (личиночная стадия) имеет двухслойную оболочку, заполнен прозрачной и бесцветной жидкостью, содержит эхинококковый «песок» (скопления зародышей-сколексов) и часто много дочерних пузырей.

Гидатидные цисты довольно медленно размножаются бесполым путём внутри «материнской» цисты.

• Е. multilocularis (альвеококк)

мелкая цестода длиной 1,3-2,2 мм белого цвета; сколекс снабжён 4 присосками и 28-32 хитиновыми крючьями; тело состоит из 3-4 проглоттид (первые две бесполые, третья гермафродитная и только последняя — зрелая и содержит яйца).

Личиночная стадия альвеококка представляет конгломерат мелких пузырьков, связанных соединительной тканью; размножается экзогенно почкованием, рост инфильтрирующий.

Пузырьки заполнены вязкой жидкостью или густой тёмной массой, часть из них содержит сколексы. На разрезе узел имеет ячеистое строение с полостью распада в центре.

Эпидемиология:

• Окончательный хозяин эхинококка на территории России — собаки (основной хозяин) и волки, реже — шакалы и лисы; промежуточные — различные травоядные и всеядные копытные животные, в том числе основные виды сельскохозяйственных животных (овцы, козы, крупный рогатый скот, свиньи, лошади, ослы и др.), а также дикие парнокопытные — олени, лоси.

• Окончательные хозяева альвеококка — собаки, песцы и лисы, реже волк, корсак, енотовидная собака; в единичных случаях домашняя и пятнистая кошки.

Промежуточные хозяева — дикие мышевидные грызуны, в основном представители ондатры и полёвки.

• Окончательные хозяева заражаются, поедая внутренние органы промежуточного хозяина, инвазированные личинками. Заражение промежуточных хозяев происходит в результате проглатывания яиц или зрелых члеников. Окончательные хозяева начинают выделять яйца гельминта в окружающую среду через 4—12 нед после заражения. Заражённое животное может оставаться источником возбудителя до 2—3 лет.

• Человек служит промежуточным хозяином для эхинококка и альвеококка и эпидемиологической опасности не представляет.

• Механизм передачи — фекально-оральный,

• Путь передачи — пищевой, водный, бытовой.

• Заражение человека происходит через овощи, фрукты, руки, загрязнённые яйцами возбудителя. Важную роль играет постоянное общение с больными собаками или другими животными, на шерсти и языке которых могут находиться яйца и членики эхинококка.

Заражение альвеококком происходит примерно в тех же условиях.

• Естественная восприимчивость людей высокая.

Патогенез:

• Из проглоченных человеком яиц гельминтов в тонкой кишке образуются онкосферы, которые прикрепляются своими крючьями к слизистой оболочке и проникают в неё. При гематогенном распространении чаще всего онкосферы заносятся в печень, значительно реже в лёгкие, иногда в головной мозг, сердце, почки. В поражённых органах из онкосфер формируются ларвоцисты (эхинококковые кисты), они склонны к прогрессивному медленному росту. В течение нескольких месяцев или даже ряда лет единичные или множественные кисты достигают размеров от нескольких миллиметров до 20 см и более.

• Клинические проявления заболевания, степень его тяжести и исход во многом зависят от локализации кист, их количества в поражённом органе и размеров. Вокруг кист в результате реакции тканей хозяина образуются плотные фиброзные капсулы. При гидатидозном эхинококкозе однокамерные кисты сдавливают окружающие ткани, а при альвеолярном (альвеококкозе) многокамерные кисты инфильтрируют их. В поражённых органах развиваются дистрофические изменения, атрофия паренхимы и склерозирование стромы. Развитие кист в печени в ряде случаев приводит к сдавлению жёлчных протоков, в лёгких — к развитию пневмосклероза и ателектазов, в костях — к их переломам.

• В патогенезе заболеваний, помимо механического воздействия гельминтов, большое значение имеет сенсибилизация организма с развитием токсико-аллергических реакций на продукты обмена веществ паразитов и их Аг.

• Возможно нагноение и разрыв эхинококковых кист, что приводит к серьёзным последствиям: диссеминации возбудителя с образованием дочерних кист, а в некоторых случаях к развитию анафилактического шока

Клиническая картина:

Независимо от локализации паразита в организме, эхинококкоз проходит в своем развитии три стадии:

• I - бессимптомную.

Течение латентного периода начинается от момента внедрения онкосферы в ткани и продолжается до тех пор, пока не появляются первые клинические признаки эхинококкоза.

• II - стадию клинических проявлений.

Во время II стадии больных беспокоят боли в месте локализации кисты, слабость, крапивница, кожный зуд, а также специфические симптомы, обусловленные паразитированием кистозной формы эхинококка в том или ином органе.

• III - стадию осложнений.

В стадии осложненного эхинококкоза может произойти разрыв кисты и истечение содержимого в брюшную или плевральную полость с развитием перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты присоединяются высокая лихорадка, тяжелая интоксикация. Сдавление кистой органов и тканей может вызывать развитие механической желтухи, асцита, вывихов, патологических переломов.

Эхинококкоз печени:

Для эхинококкоза печени характерны жалобы на тошноту, снижение аппетита, периодически возникающую диарею, тяжесть и боли в правом подреберье. Объективно обнаруживается гепатоспленомегалия; иногда эхинококковая киста печени пальпируется в виде округлого плотного образования. В случае сдавления кистой желчных протоков развивается механическая желтуха; при компрессии воротной вены возникает асцит, портальная гипертензия. Присоединение вторичной бактериальной флоры может приводить к формированию абсцесса печени. Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза печени служит перфорация кисты с развитием клиники острого живота, перитонита и тяжелых аллергических реакций. При этом происходит диссеминация эхинококков, в результате чего развивается вторичный эхинококкоз с множественный локализацией.

Эхинококкоз легких:

Эхинококкоз легких протекает с повышением температуры тела, интоксикационным синдромом, болью в груди, кашлем, кровохарканьем. Давление кисты на легочную ткань приводит к формированию ателектазов легких. При прорыве пузыря в бронхи развивается сильный кашель, цианоз, нередко - аспирационная пневмония. Крайне опасным осложнением легочного эхинококкоза является прорыв кисты в плевру и перикард, что может привести к анафилактическому шоку, резкому смещению средостения, тампонаде сердца и внезапной смерти. Инфицирование эхинококковой кисты сопровождается формированием абсцесса легкого.

Осложнения: перфорация кисты с развитием клиники острого живота и перитонита; анафилаксия и тампонада сердца; ИМ; неврологические нарушения.

Диагностика:

• В гемограмме при эхинококкозах можно определить выраженную эозинофилию, повышение СОЭ.

• Основу лабораторной диагностики составляют серологические и иммунологические методы (РНГА, ИФА, РСК, РЛА с Аг из жидкости эхинококковых пузырей). Эти реакции дают положительные результаты в 60—90% случаев.

• Также применяют кожно-аллергическую пробу (реакция Казони); она наиболее информативна при эхинококкозе печени. На рентгенограмме кисты эхинококка в печени (на фоне пневмоперитонеума) или в лёгких выглядят как округлые тени с чёткими контурами, вокруг кист в печени часто обнаруживают кольца обызвествления.

• Можно применять другие инструментальные методы диагностики: УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и др. Пунктирование кисты абсолютно недопустимо, поскольку может привести к высвобождению сколексов паразита и их диссеминации в окружающих участках ткани

Лечение:

• Оптимальным способом является проведение эхинококкэктомии – вылущивания кисты без нарушения целостности хитиновой оболочки. При наличии крупного пузыря вначале производится его интраоперационная пункция с аспирацией содержимого. Остаточная полость тщательно обрабатывается антисептическими растворами, тампонируется, дренируется или ушивается наглухо. В процессе операции важно не допустить попадания содержимого пузыря на окружающие ткани во избежание диссеминации эхинококка.

• Антигистаминных препаратов,

• Препаратов кальция

• Витамины – аскорбиновой кислоты

• Противопаразитарную терапию проводят на выбор следующими препаратами:

а) альбендазолом (немозол) из расчета 10 мг/кг массы в сутки в 3 приема после еды в течение 5-10 дней, взрослым 800 мг 1 раз в день 7-10 дней;

в) мебендазолом (вермокс): детям - 2 таблетки в день, взрослым - 3 таблетки в день после еды в течение 5-10 дней;

В зависимости от вида гельминтоза, эффективности и переносимости препарата проводят от 1 до 5 курсов противопаразитарной терапии.

• Глюкокортикоиды и энтеросорбенты (энтеросгель, смекта)

Организация профилактических мероприятий за эхинококкозами включает:

• Мерами предотвращения инвазии человека служат ветеринарный контроль и оздоровление животных (проведение периодической дегельминтизация собак, вакцинация овец, улучшение гигиенических условий содержания домашнего скота и т. д.).

• Охотники, животноводы, заводчики собак должны быть информированы об опасности заражения эхинококкозом, необходимости соблюдения мер личной гигиены.

• Больные, перенесшие эхинококкоз, находятся на диспансерном наблюдении в течение 8-10 лет с ежегодным проведением серологических тестов, ультразвукового и рентгенологического обследования.