37. Туляремия: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Туляремия - природно-очаговая острая зоонозная инфекция, поражающая лимфатические узлы, кожу, иногда слизистые оболочки глаз, зева и легкие. Туляремия протекает с выраженными симптомами общей интоксикации, продолжительной лихорадкой, генерализованным лимфаденитом, гепатоспленомегалией, полиморфной сыпью и другими симптомами.

Этиология

• Возбудитель туляремии - Francisella tularensis (прежнее название Pasteurella tularensis), род Francisella, семейство Brucellaceae.

• Это мелкая, слабо окрашиваемая грамотрицательная (Гр-) палочка (0.2 - 0.5 мкм x 0.7 - 1.0 мкм);

• Неподвижная, не образующая спор.

• Факультативный анаэроб;

• Возбудитель требователен к условиям культивирования, для роста нуждается в цистеине (либо цистине или других источниках сульфгидрильных групп), растет на кровяной среде, но не растет (или растет плохо) на большинстве других стандартных агаровых средах.

• Микроорганизм обладает слабо каталазопозитивной (хотя могут быть негативные); оксидазонегативной активностью. Содержит соматический (О) и оболочечный (Vi) антигены, с которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства возбудителя.

• Основной фактор патогенности – эндотоксин.

• Имеет характерный клеточный профиль жирных кислот, тонкую капсулу, богатую липидами.

• Устойчивость в окружающей среде

Микроорганизмы могут длительное время персистировать во влажной среде, такой как вода, влажная почва (ил, тина), разлагающиеся трупы животных.

Оба типа возбудителя А и В могут выживать примерно 30 дней в слабо-соленой воде (Berrada 2011).

Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго.

Так, в воде при 4 °С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О °С — до 6 мес, при 20—30 °С — до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8—12 °С — более 1 мес.

• Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам.

• Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2—5 мин), 1—2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др.

• Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

• Устойчивы к пенициллину.

Эпидемиология:

• Резервуар и источник возбудителя туляремии — многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др.

• Переносчики – кровососущие насекомые;

• Больной человек НЕ опасен для окружающих.

• Механизм передачи туляремии — контактный, алиментарный, аэрозольный, трансмиссивный.

• Путь передачи туляремии – инокуляционный, контактный, алиментарный, воздушно-пылевой

• Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

• Сезонность – летне-осенняя.

• Иммунитет – стойкий, продолжительный.

Патогенез

• Возбу­дитель туляремии проникает в организм человека через кожу, слизистые обо­лочки глаз, дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт.

• Вслед за внедрением возбудителя (с развитием нередко первичного аффекта в месте вход­ных ворот) следует его лимфогенное распространение. Занос туляремийных бактерий в регионарные лимфати­ческие узлы и их размножение вызывают воспалительные явления — лимфаденит.

• Гибель бактерий сопровождается высвобождением эндотоксина, который усиливает развитие местного патологического процесса, а при поступле­нии в кровь вызывает интоксикацию организма. Если барьерная функция лимфатического аппарата оказывает­ся нарушенной, туляремийные бактерии проникают в кровь (бактериемия) и распространяются по всему организму.

• Возникает генерализация инфекции со специфическими поражениями паренхиматозных органов (селезен­ка, печень, легкие) и аллергизацией организма, имеющей большое значение в патогенезе туляремии.

• В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические туляремийные гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1 —4 мм. При мик­роскопии в центре гранулем обнаруживают участки нек­роза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов. По внешнему виду туляремийные гранулемы сходные с туберкулезными; со временем они подвергаются некро­зу и замещаются соединительной тканью.

• Наиболее де­монстративно гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первич­ный лимфаденит (бубон). При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва.

Клиническая картина:

Инкубационный период – 3-7 дней (до 2-3 нед).

Для всех форм туляремии характерно

• повышение температуры;;

• интоксикации разной степени выраженности;

• острое начало заболевания;

• повышение температуры тела;

• головная боль;

• общая слабость;

• отсутствие аппетита;

Бубон (лимфаденит без периаденита) в одной из групп периферических лимфоузлов, характеризующийся как минимум тремя из следующих признаков

• увеличение отдельного лимфоузла (лимфоузлов);

• умеренная болезненность;

• мягко эластическая консистенция;

• подвижность при пальпации.

Кожно-бубонная форма (язвенная)

Глазо-бубонной формы (выраженного конъюнктивита, одностороннего отека лица, периорбитального отека)

Ангинозно-бубонной формы туляремии (проявляющимся выраженной односторонней гнойно-некротической ангиной и регионального шейного (подчелюстного) или заглоточного лимфаденита, характеризуется всеми свойствами туляремийного бубона)

Пневмонической (увеличением печени и/или селезенки и увеличением (на рентгенограмме) прикорневых, паратрахеальных или медиастинальных лимфоузлов)

Абдоминальной (кишечной) формы туляремии (увел. печени и/или селезенки и болями в области мезентериальных лимфоузлов (правая подвздошная область)

Осложнения:

В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен ИТШ. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

Диагностика:

• Серологическая диагностика. Начиная со второй недели заболевания ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр 1:100-1:200. Необходимо проверять титр антител в динамике в реакции с парными сыворотками.

• Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ, ИФА, реакцию преципитации.

• Аллергический метод – пробу с аллергеном тулярином (взвесь возбудителя, убитого нагреванием при температуре 70⁰С, вводят 0,1 мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня заболевания (ГЧЗТ).

• Бактериологический метод проводят в специализированных лабораториях с соблюдением мер биобезопасности, так как франциселлы относятся ко II группе патогенности микроорганизмов (очень долго и медленно)

• БиоЛОГИЧЕСКИЙ метод. При этом заражают морских свинок или белых мышей, через 10-15 дней они гибнут. Трупный материал засевают на кровяной агар с глюкозой и цистином или на яичные среды. Наблюдается рост через 2-3 недели. Идентификацию культуры проводят по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам. Выделить возбудителя можно и в желточном мешке куриного эмбриона. Идентификацию проводят в РИФ со специфическими сыворотками.

Лечение:

• Постельный режим

• Препаратами выбора в лечении туляремии являются антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, амикацин) или фторхинолоны.

- Амикацин по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч в течение 10 дней;

- Гентамицин по 5 мг/кгвеса тела в/м 2 раза в день10дней;

- Стрептомицин по 500-1000 мг в/м 2 раза в день 10 дней;

• Препараты второго ряда:

- Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день перлорально10 дней, при тяжеломтечении можно вводить внутривенно по 400 мг 2 раза в день.

- Другие фторхинолоны: Пефлоксацин, Офлоксацин и другие; Доксициклин по 100 мг 2 раза в день 2-3 недели;

- Хлорамфеникол по 15 мг/кг веса тела 4 раза в день 2-3 недели; Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентерально.

Лечение антибиотиками продолжается до 3-5 дня нормальной температуры.

• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия (1-3 л в сутки)

• Эвакуация гнойных масс, удаление ЛУ (хирургическим путём)

Профилактика:

Специфическая профилактика

“Вакцина туляремийная живая” Профилактика туляремии с 7-летнего возраста (с 14 лет - в очагах полевого типа).

Прививкам подлежит население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

• сельскохозяйственные;

• гидромелиоративные; и т п

• Вакцинация накожным способом:

  • Сухую вакцину разводят водой для инъекций, находящейся в комплекте с препаратом, из расчета 0,1 мл на дозу. Ампулу встряхивают в течение 3 мин до образования гомогенной взвеси.

  • Прививку проводят на наружной поверхности средней трети плеча.

• Вакцинация внутрикожным способом:

• Для внутрикожного безыгольного введения вакцину разводят так же, как для накожного скарификационного нанесения. Затем стерильным шприцом 1 мл переносят в стерильный флакон для инъектора, куда добавляют 19 мл натрия хлорида раствора для инъекций 0,9 %. 20 мл полученной взвеси содержит 200 доз вакцины для внутрикожного введения. Место инъекции вакцины предварительно обрабатывают спиртом или смесью спирта с эфиром. Вакцину вводят внутрикожно в объеме 0,1 мл в наружную поверхность средней трети плеча

Неспецифическая профилактика туляремии проводится по двум основным направлениям:

• устранение условий заражения людей (общесанитарные и гигиенические мероприятия, включая информационно-разъяснительную работу);

• снижение лоймопотенциала природных очагов (мероприятия по дератизации и дезинсекции). Неспецифические мероприятия имеют свои особенности при различных типах заболеваемости.

• применение репеллентов, защитной одежды, ограничение доступа непривитого населения на неблагополучные территории, а в редких случаях - дезинсекция водоемов.