26. Вирусные гепатиты в: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, исходы, диспансерное наблюдение, специфическая и неспецифическая профилактика.

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни.

Этиология:

• Возбудитель ВГВ - вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae.

• Диаметр вириона 42-45 нм.

• Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg).

• Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg).

• В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.).

• Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса.

• Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа.

• НЕ чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину.

Эпидемиология:

• Инфекциозность ВГВ в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10(-8) 10(-9) мл крови, содержащей вирус (0, 0000001 мл)

• Источник ВГВ - больные всеми формами острого и хронического гепатита В, а также вирусоносители (НВ5А, особенно при наличии НВеА в крови)

• Заражение ВГВ от острых больных имеет место лишь в 4-б% случаях

• Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен.

• Механизм передачи ВГВ - парентеральный

• Путь передачи ВГВ – естественный (половой, вертикальный, бытовой) и искусственный (парентеральный);

• Заражение происходит при контакте с кровью, ее продуктами, спермой, вагинальными выделениям от лиц с выраженными и невыраженными формами острого и хронического гепатита В, носителей НВ5А

• Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки

• Реализация искусственных путей передачи ГВ может происходить в лечебно- профилактических учреждениях во время проведения лечебно- диагностических парентеральных манипуляции

Патогенез:

• HBV гематогенно проникает в печень.

• Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки.

• В гепатоцитах происходит высвобождение ДНКгенетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона.

• Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит "узнавание" их иммуноцитами.

• В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу).

• Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса.

• HBV не цитопатогенен.

• Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных 14 антигенов.

• Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность.

• Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса.

• Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации.

• Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе.

• При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса.

• Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35.

• Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями "ускользания" являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции.

• Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса - одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей

Клиническая картина:

1. Инкубационный период - от 2 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес.

Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче.

2. Преджелтушный (продромальный) период – 2-3 недели, чаще 7-11 дней.

Основными симптомами и синдромами периода являются:

• интоксикационный (гриппоподобный);

• астеновегетативный,

• катаральный,

• диспептический,

• смешанный (диспептический+катаральный)

• артралгический.

Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (симметричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита).

3. Период паренхиматозного гепатита (желтушный) - начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес.

С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство "горечи" во рту и "тяжести" в правом подреберье.

Ведущие симптомы и синдромы этого периода:

клинические:

• интоксикация

• желтушность кожи и слизистых

• зуд кожи

• гепатомегалия,

• спленомегалия,

• холурия,

• ахолия.

4. Период реконвалесценции - длительность периода от 2 до 6 мес, редко до 1 года.

В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента.

Диагностика:

• Биохимический

• Серологический (ИФА, ХЛИА)

• Молекулярно-генетический метод (ПЦР)

• Гематологический

Критерии лабораторного подтверждения:

Неспецифииеские маркеры:

• Цитолиз: повышение АЛТ, АСТ (коэффициент де Ритиса сЮ,7 АСТ:АЛТ-острая фаза болезни)

• Холестаз: ЩФ, ГГТП, холестерин, повышение билирубина (прямая фракция)

• Мезенхимально-воспалительный синдром (повышение общего белка, 13- и У-глобулинов, 1gA, 1gG, 1gM);

• Гепатоцеллюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, ПТИ, холестерина, фибриногена, повышение МНО)

Специфические маркеры:

• HBsAg – поверхностный антиген; основной маркер для скрининга; обнаруживается в сыворотке крови через 4-6 недель; выявление HBsAg более 6 месяцев свидетельствует о хронической инфекции.

• Анти-HBs – антитела к поверхностному антигену; выявляется у больных, перенесших инфекцию и у лиц, которым проведена вакцинация; защитным является уровень антител выше 10 МЕ/мл (если ниже нужна ревакцинация).

• HBeAg – неструктурный белок, указывает на активную репликацию вируса.

• Анти-HBe – антитела к HBeAg, обнаруживаются в сыворотке после исчезновения HBeAg.

• Анти-HBc – антитела к белку нуклеокапсида;

- анти-HBc IgM – при остром, обострении хронического и реактивации инфекции.

- анти-HBc IgG -маркер перенесенной и хронической инфекции, сохраняются пожизненно.

Лечение:

• Госпитализация

• Охранительный режим

• Диета №5

• Патогенетическая терапия

• Инфузионная (2 – 2,5 л в сутки) и дезитоксикационная терапия

• Сорбенты (акт уголь)

• Пробиотики, ферменты

• Антигипоксанты, гепатопротекторы (урососан)

• Симптоматическая терапия

• Иммуномодулирующая и иммунокоррегирующая терапия

Профилактика:

Специфическая профилактика:

• Вакцинация (содержит HBsAg) – схема 0 - 1 - 6 месяцев

Ревакцинация через 5 лет

• Для новорожденных, матери которых являются носителями вируса – 0 – 1 – 2 – 12 месяцев.

Ревакцинация через 8 лет

• Экстренная вакцинация:

1-я доза – в выбранный день; одномоментно с введение Ig против HBV

2-я доза – через 1 мес после 1-й дозы

3-я доза – через 2 мес после 1-й дозы

4-я доза – через 12 мес после 1-й дозы

Неспецифическая профилактика:

• С целью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие НВsАg и активности АЛТ; максимально ограничивают число показаний к переливанию крови.

• Необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков),

• санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие НВsАg.