23. Ботулизм: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика.

Ботулизм – это тяжёлое токсико-инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмологического и бульбарного синдромов.

Этиология:

• Возбудитель – Clostridium botulinum

• Анаэробная, подвижная, Гр+, спорообразующая палочка размерами 0,6-1,0*4-9 мкм;

• Не образуют капсулы, подвижны, перитрихии, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками;

• Известно 8 типов возбудителя – А, В, Са2beta, D, E, F и G, различающихся по антигенной структуре выделяемого экзотоксина.

• В России встречаются типы А, В, Е.

• Возбудители широко распространены и обитают в почве.

• Бактерия размножается и вырабатывает токсин.

Токсины вырабатываются вегетативными формами.

В процессе жизнедеятельности происходит характерное газообразование (визуально на консервированных продуктах «бомбаж» - вздутие крышки или жестяной банки).

• Гибнут вегетативные формы при температуре 80 градусов в течение 30 минут (споровые нет).

• Ботулотоксин относится к полипептидам и при кипячении в течение 30 минут инактивируется.

• Оптимальный рост клостридий и токсинобразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35 градусов.

• Устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи. Хорошо нейтрализуется в щелочной среде.

• Ботулотоксин является одним из наиболее сильных ядов (LD для человека = 5-50 нг/кг массы тела).

Эпидемиология:

• Механизм передачи – фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме);

• Пути передачи – пищевой, воздушно-пылевой (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовой;

• Иммунитет – не развивается!

• Источник и резервуар – почва, птицы, свиньи, лошади, поглощающие споры возбудителя с водой и кормом.

• Вспышки ботулизма чаще всего обусловлены токсином типа А.

• Токсин D вызывает заболевания только у животных и водоплавающих птиц.

• Возбудитель размножается в иле слабопроточных водоёмов, силосных ямах, трупах павших животных.

• Анаэробные условия создаются в результате герметизации продуктов или потребления кислорода аэробной флорой (стафилококком).

• Возбудитель размножается в некротизированной ткани и обуславливает возникновение раневого ботулизма.

Патогенез:

• Ведущую роль патогенеза ботулизма играет экзотоксин.  При обычном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей — продуцентов яда. 

• Ботулотоксин всасывается из слизистой оболочки или лёгких. В желудке под действием соляной кислоты желудочного сока ботулотоксин не разрушается. Наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в кровь и разносится по всему организму, нарушая деятельность нервных клеток, ответственных за передачу возбуждения к мышцам. 

• При ботулизме поражаются все черепно-мозговые нервы, кроме чувствительных, таких как обонятельный нерв, зрительный нерв, преддверно-улитковый нерв. \

• В первую очередь, страдают мышцы глаз, глотки и гортани, затем дыхательные мышцы. Особой чувствительностью к ботулотоксину обладают мотонейроны спинного и продолговатого мозга, что проявляется развитием бульбарного и паралитического синдромов. Ботулотоксин блокирует освобождение ацетилхолина в холинергических синапсах, что обусловливает развитие периферических параличей. Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется. Диплопия мидриаз кстати.

• Также в патогенезе ботулизма большую роль играет гипоксия. Развитие прогрессирующей острой дыхательной недостаточности обусловлено угнетением активности больших мотонейронов передних рогов спинного мозга, иннервирующих дыхательную мускулатуру. Гипоксическая гипоксия нарастает при обтурации бронхов аспирационными рвотными массами, слюной и пищей, что связано с парезами мышц гортани, глотки и надгортанника. Из-за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, может развиваться гнойный паротит вследствие восходящей инфекции. Гибель обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и иногда от внезапной остановки сердца. Токсинемия вызывает угнетение ферментов пентозофосфатного шунта, ингибирование клеточных Nа+/K+ насосов и обусловливает развитие гемической гипоксии.

• Фармакологическое действие токсинов включает связывание Н-цепи с мембраной, поглощение токсина и расщепление L-цепью белка SNAP-25 — одного из белков семейства SNARE — на мембране синаптических пузырьков, что блокирует слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной нервного окончания.

• Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы. Синдромы гастроэнтерита, инфекционной интоксикации отсутствуют. На сегодняшний день условия прорастания спор Clostridium botulinum в желудочно-кишечном тракте не изучены.

Классификация ботулизма:

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют четыре категории ботулизма:

1. пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

2. раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования);

3. ботулизм детского возраста (возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum;

4. ботулизм неуточнённой природы (установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся).

Клиническая картина:

Инкубационный период ботулизма протекает от нескольких часов до 2—5 дней, составляя в среднем 18—24 часов.  

Клиника ботулизма складывается из трёх основных синдромов:

• паралитического; 

• гастроинтестинального; 

• общетоксического

Начало заболевания острое.

Гастроинтестинальный синдром:

• тошнота, рвота, иногда боли в животе, жидкий стул

• рвота и диарея непродолжительны, являются следствием токсинемии

• затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры (парез желудочно-кишечного тракта

При осмотре пациенты вялые, адинамичные, лицо становится маскообразным. Одно- или двусторонний птоз. Зрачки расширены, вяло или совсем не реагируют на свет; возможны нистагм, косоглазие, нарушаются конвергенция и аккомодация. Может быть лёгкая анизокория. Язык высовывается с трудом, иногда толчками.

Появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела до 39—40 °C.

К концу суток гипермоторика ЖКТ сменяется атонией, температура тела становится нормальной, появляются основные неврологические признаки болезни.

Неврологические симптомы:

• появляются либо одновременно с гастроинтестинальными, либо после их исчезновения

• расстройство зрения

• сухость во рту и мышечная слабость

• «туман», «сетка перед глазами»

• пациенты плохо различают близлежащие предметы, чтение затруднено или невозможно

При снижении двигательной активности чувствительность полностью сохраняется.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно. Одним из ранних признаков улучшения является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Полное восстановление зрения и мышечной силы наступает позже всего. Расстройство зрения может длиться несколько месяцев. Несмотря на тяжелейшие неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся никаких последствий заболевания.

Опорно-диагностические признаки:

•употребление   пищи, которая может быть заражена токсином Clostridium botulinum; 

• отсутствие лихорадки; 

• прогрессирующая мышечная слабость; 

• выраженная гипосаливация (сухость во рту); 

• вздутие живота, задержка стула; 

• наличие глазных симптомов (нечёткость зрения, мидриаз и другие); 

• признаки дыхательной недостаточности; 

• чувство дискомфорта, изменение тембра голоса – вагус типо. 

Диагностика:

Основные методы:

• ОАК;

• ОАМ;

• ЭКГ;

• биохимический анализ крови (общий белок, АлТ, АсТ, ЛДГ-1,2);

• кровь на реакцию нейтрализации (РН) ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах (обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза). Мышам внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после центрифугирования сыворотки крови больного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Исследование проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного.

• бактериологическое исследование промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений больного, остатков подозрительного продукта; в случае раневого ботулизма – отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны;

• биологическая проба на мышках

• в случае ботулизма грудных детей – определение ботулотоксинов в крови и/или возбудителя в испражнениях.

Дополнительные методы:

• биохимический анализ крови (КФК-МВ, тропониновый тест);

• УЗИ органов брюшной полости, почек;

• Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики пневмонии);

• КТ головного мозга (при проведении дифференциальной диагностики).

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

• Режим постельный или полупостельный.                                                                    

• Диета: стол №10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного.                                                                                                        

• введение назогастрального зонда для эвакуации застойного содержимого и фракционного промывания желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната с целью инактивации токсина 1-2 раза в сутки в течение 3-4 дней до полной ликвидации застоя;

• очищение кишечника с помощью сифонных клизм;

• энтеральное питание через назогастральный зонд, инфузией в течение 16 ч. питательными смесями с высокой энергетической плотностью. Объём белка в сутки из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела;

• при застойном отделяемом из желудка - парентеральное питание концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями, с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного.

С целью неспецифической дезинтоксикации:

• применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь;

• инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы.

Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

• при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В).

• перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз;

• независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин.; сыворотку вводят однократно;

• в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения;

• для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона;

• наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.

Миокардиальные цитопротекторы – при поражении миокарда: триметазидин, мельдоний.

Антибактериальная терапия - при развитии бактериальных осложнений: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя). Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: цеф 3, фторхинолоны ( левофлокс)

• оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений;

• ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения;

• цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения;

• цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение;

• цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения.

Профилактика:

• Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении санитарных и технологических правил консервирования пищевых продуктов.

• Мясо и рыбу разрешено консервировать только в свежем виде. Овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно обмывать для удаления частиц почвы. Недопустимо также консервирование перезревших фруктов.

• Необходимо строго соблюдать режим гарантийной стерилизации. Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах, так как повышенное давление и высокая температура (120 °С) разрушают не только бактериальные клетки и токсин, но и споры.

• В домашних условиях продукты растительного происхождения можно заготавливать впрок только путём маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре. Большое значение имеет профилактика ботулизма в торговой сети.

• Самый важный момент — соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов. В торговую сеть не должны допускаться испортившиеся (с бомбажем) и с истекшим сроком реализации консервы. Важную роль играет разъяснительная работа среди населения об опасности ботулизма и правилах консервирования продуктов в домашних условиях