22. Кишечный иерсиниоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика.

Иерсиниозы (Yersinioses) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

Этиология:

Возбудители кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза входят в семейство Enterobacteriacea.

• Являются Гр (-) палочками.

• Имеют закругленные концы. Длина 0.8-2 микрон. Окрашиваются биполярно и располагаются в виде цепочек.

• Спор, как правило, не образуют, но имеют капсулы.

• При 18-20 градусах достаточно иерсинии подвижны.

• Являются факультативными анаэробами. Способны расти на простых и обедненных питательных средах (неприхотливы). Оптимальной для роста является температура 22-38 градусов. Эти микроорганизмы - психрофилы. Растут при температуре 0-5 градусов (холодильник) и 45 градусов.

• Биохимическая активность гораздо выше у Yersinia enterocolitica чем у Yersinia pseudotberculosis.

• Различают 5 биохимических вариантов Yersinia enterocolitica , заболевание возникает при инфицировании 2, 3, 4 биоварами.

• При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин.

• Иерсинии обладают набором факторов патогенности, то есть способны к адгезии, инвазии и к внутриклеточному паразитированию. Эти свойства выражены в большей мере у Yersinia pseudotberculosis.

• Yersinia pseudotberculosis более вирулентна, чем Yersinia enterocolitica.

• Очень устойчивы к низкой температуре. В воде при температуре 18-20 градусов выживают более 40 дней, если температура опускается до 4 градусов - живут 250 дней. Могут сохраняться в пищевых продуктах (молоко, хлеб). Особенно хорошо сохраняются на свежих овощах (морковь, яблоки) - до 2 месяцев. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 месяцев, а при комнатной температуре 7 дней.

• Плохо переносят высушивание и нагревание.

• Погибают при температуре выше 60 градусов через 30 минут, до 100 градусов - погибают сразу.

• Чувствительны к дезинфицирующим растворам в рабочих концентрациях.

• Имеют 2 антигена - 0 (соматический) и Н.

Yersinia pseudotberculosis имеют 2 антигена: S и R.

По S-антигену они подразделяются на 6, а по последним данным на 8 сероваров. В 90% случаев штаммы, выделенные от человека, принадлежат первому серовару, а в 9% случаев третьему серовару.

R-антиген является общим с Yersinia pestis .

• Yersinia enterocolitica имеет 50 сероваров. В патологии человека имеют значение серовары О3, О5, О8, О9.

• Эти возбудители чувствительны к антибиотикам из группы левомицетина, аминогликозидов, тетрациклина, цефалоспоринов. К пенициллину и эритромицину они не чувствительны.

Эпидемиология:

Резервуар и источники иерсиниоза — различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны и др. Заражение от людей происходит редко и только К enterocolitica;

К возбудителям восприимчивы различные сельскохозяйственные, а также домашние животные.

• Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека — синантропные и другие грызуны.

Они высоко восприимчивы к иерсиниям, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но и при определённых условиях размножается.

• Механизм передачи возбудителя иерсиниоза — фекально-оральный,

• Путь передачи возбудителя иерсиниоза — пищевой (ведущий), водный, контактно-бытовой

Передача возбудителей реализуется при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов, в том числе хранившихся в холодильнике.

Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иерсиний. Определённая роль в этом принадлежит различным объектам внешней среды — инвентарю, таре, различным ёмкостям и контейнерам, обсеменённость которых всегда имеет место. В некоторых овощехранилищах в апреле-мае иерсиний выявляют в 40—50% проб с различных овощей и фруктов; а с моркови, капусты и лука — в 100% случаев. Помимо овощехранилищ определённая роль принадлежит теплицам, в которых выращиваются зелень, огурцы, помидоры, зелёный лук.

• Естественная восприимчивость людей - невелика. У практически здоровых лиц инфекционный процесс часто протекает бессимптомно. Манифестные и тяжёлые формы возникают в основном у детей с преморбидным фоном, ослабленных, на фоне различных нарушений иммунного статуса.

• Иммунитет – не стойкий.

Патогенез:

Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливает сходство механизмов патогенеза.

• Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований.

• В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс-терминальный илеит.

• По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

• На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.

• В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания.

Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др. При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

• Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

Клиническая картина:

• Инкубационный период при кишечном иерсиниозе — в пределах 1—6 сут.

• Общетоксический синдром - Проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38—40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7—10 дней, а при генерализованной форме болезни — значительно дольше.

• Диспептический синдром (боли в животе, тошнота, диарея, рвота) - Чаще встречают при поражениях, вызванных Y. enterocolitica, что вместе с признаками токсикоза составляет клиническую основу гастроинтестинальной формы.

• Артралгический (артропатический) синдром - Отмечают боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых и др. Характерные признаки — отёк и ограничение движений в суставах. Наряду с выраженными проявлениями токсикоза и развитием гепатолиенального синдрома эти признаки иерсиниозов чаще встречают при генерализованных поражениях.

Гастроинтестинальная форма.

• Диспептический синдром развивается более чем в половине случаев, при этом выраженность и длительность диареи более характерна для кишечного иерсиниоза. Интоксикация обычно возникает одновременно, но в 1/3 случаев может предшествовать развитию диспептического синдрома.

• В 10—20% случаев в начале заболевания отмечают умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В части случаев в динамике иерсиниозов возникают дизурические явления (15-17%), артралгии в разгар болезни и сыпь на коже на 2—6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением

• При лёгком течении заболевания все клинические проявления могут исчезнуть за 2-3 дня, в тяжёлых случаях — длятся 2 нед и более. Заболевание приобретает волнообразное течение с высокой температурой тела и развитием признаков обезвоживания.

Генерализованная форма.

• Отличается полисиндромностью проявлений. На фоне развития общетоксического синдрома с высокой лихорадкой часто отмечают выраженные артралгии, сковывающие движения больных (до 80% случаев), боли при глотании и катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, экзантемы со 2—3-го дня болезни с поражением ладоней и подошв (до 90% случаев). Диспептический синдром может проявляться лишь в начале клинического процесса, но иногда сохраняется и в период разгара: боли в животе, чаще в правой подвздошной области, наблюдающиеся у половины больных, возникают, как правило, позже повышения температуры тела, приблизительно в 25% случаев возможны тошнота, рвота и неустойчивый стул.

• В динамике заболевания развивается гепатолиенальный синдром, длительно сохраняется высокая лихорадка и усиливаются другие признаки интоксикации.

• Заболевание может принять волнообразное или рецидивирующее течение. Вышеописанная симптоматика характерна для смешанного варианта генерализованной формы.

Вторично-очаговая форма.

• Может развиться после любой из вышеописанных форм, в своей основе имеет аутоиммунные реакции с бактериальными реактивными процессами. У отдельных больных начальный этап заболевания может протекать субклинически, но обычно эта форма развивается через 2—3 нед от начала болезни и позже. К общим чертам вариантов этой формы относят также волнообразное течение и частые вегетососудистые нарушения.

• Наиболее частый вариант вторично-очаговой формы — артритический (иерсиниозный полиартрит) с поражением крупных и мелких суставов (кистей, стоп). Реже наблюдают моноартриты (20—25% случаев). Поражения суставов носят главным образом реактивный характер; из внутрисуставной жидкости бактерии выделяют редко. Артриты несимметричны, отёк в области суставов отмечают чаще, чем выраженную гиперемию кожи. Артриты сопровождаются интенсивными болями даже при малейших движениях. Нарастают лейкоцитоз и СОЭ, довольно часто выявляют эозинофилию. Поражения суставов могут сопровождаться развитием сакроилеитов и тендовагинитов. Длительность проявлений — от 1 нед до 2 лет (при затяжном или хроническом течении), чаще — 2—3 мес. Прогноз благоприятный.

• У 10—20% больных развивается узловатая эритема. Образуются от нескольких до 20 подкожных узлов и более, больших, болезненных, ярких с типичной локализацией на голенях, бёдрах, ягодицах. Заболевание длится от нескольких дней до 2—3 нед, течение благоприятное.

Синдром Рейтера при иерсиниозах выражается в одновременном сочетании поражений глаз (конъюнктивит, склерит), уретры и суставов. Длительность проявлений миокардита может достигать нескольких месяцев, однако его течение доброкачественное, недостаточность кровообращения не развивается.

Диагностика:

• ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови;

• Бактериологический метод:

− бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

− бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах;

− с определением чувствительности к антибиотикам.

• Серологические методы:

- РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).

- ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.

• ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

• ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

• Постельный режим – до нормализации температуры;

• Диета: общий стол (№ 15), обильное питье.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия.

При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

• ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;

• цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты, принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:

• обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки;

При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:

• ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:

• цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;

• лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия:

• при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;

• при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором

Профилактика:

Дератизация, защита продуктов от грызунов, запрещение употребления овощей (капуста, морковь) без термической обработки.

Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования испражнений.

17. Листериоз: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

Листериоз - инфекционная болезнь из группы зоонозов. У человека заболевание протекает либо в виде острого сепсиса (с поражением центральной нервной системы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки), либо в хронической форме (стертая).

Этиология - подвижная неспорообразующая гр(+) палочка Listeria monocytogenes.

Эпидемиология.

Резервуар и источники инфекции - многие виды диких и синантропных грызунов, а также различные объекты внешней среды, домашние и сельскохозяйственные животные (свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, лошади, кролики, реже кошки и собаки), гуси, куры, утки.

Человек заражается при употреблении недостаточно термически обработанных продуктов питания, полученных от животных. Возможно аэрогенным путем при работе с пухом, шкурами животных, а также контактным - проникновение инфекции через раны и ссадины на коже.

Механизм – чаще фекально-оральный.

Пути передачи - алиментарный, контактно – бытовой, аспирационный, мб еще половой, вертикальный и трансмиссивный.

Естественная восприимчивость людей невысокая. Заболевания возникают чаще всего у лиц пожилого возраста, новорождённых, у лиц с иммунодефицитами, беременных, ВИЧ. Постинфекционный иммунитет выражен слабо.

Патогенез.

Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки ЖКТ и респираторного тракта, глаз, а также повреждённые кожные покровы. => Далее оседают в лимфатических узлах размножаются

=> Затем с током крови разносятся в различные органы (центральная нервная система, печень, селезенка) => формируются гранулемы (плотные бугорки, в большом количестве содержащие микроорганизмы), иногда и абсцессы.

Клиника.

Заболевание может приобретать острое, подострое, хроническое и абортивное течение, обычно склонно к рецидивированию. Инкубационный период – от 3 до 45 дней.

Клинические формы:

1) Ангинозно-септическая форма. -чаще. Основное проявление - ангина. катаральная или фолликулярная, клинически не отличима от ангины стрептококковой этиологии. заболевание протекает благоприятно в течение 5-7 дней и заканчивается полным выздоровлением.

2) При язвенно-плёнчатой листериозной ангине

· Заболевание протекает тяжело. Лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

· Наряду с покраснением зева и увеличением миндалин характерно появление серых пленок или язв на миндалинах.

· сильная интоксикация, температура тела может достигать 39-40°С.

· Увеличение печени, селезенки.

· В случае отсутствие лечения прогрессирование ангины приводит к развитию сепсиса. Симптомы интоксикации выражены значительно. Температура тела достигает 40-42°С, характерные быстрые подъемы и спады температуры, что особенно изматывает больного. Отмечается покраснение лица, насморк, кашель, миндалины увеличены, покрыты беловатым налетом. Лимфатические узлы разных областей также увеличены и болезненны. На коже появляются красноватые элементы неправильной формы, единичные или множественные

3) Нервная форма:

Менингит проявляется сильной головной болью, рвотой.

· Мышцы шеи находятся в тонусе, болезненны при ощупывании.

· Возможно нарушение сознание: бред, галлюцинации, появление судорог.

При менингоэнцефалите к вышеперечисленным симптомам присоединяются

· птоз век

· анизокория

· нарушение кожной чувствительности.

· Часто возникают парезы и параличи

Абсцесс мозга:

· головная боль, повышение температуры, рвота, развитие характерных для каждой зоны поражения неврологических нарушений, эпилептических припадков

4) Септико-гранулематозная форма листериоза.

· характерна для новорожденных детей.

· У детей, заразившихся от больной матери сразу после рождения развивается острое поражение дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

· Очень быстро развиваются симптомы сепсиса и поражения центральной нервной системы.

· Причиной гибели таких детей чаще всего становится гнойный менингит.

· У грудных детей заболевание начинается по типу ОРВИ: насморк, кашель. Очень быстро развивается бронхопневмония, гнойный плеврит.

· Появляется сыпь на коже, поражается дыхательная и сердечно-сосудистая система.

· Часто развиваются судороги, параличи.

· Заболевание протекает крайне тяжело, в случае выздоровления у детей надолго остаются расстройства центральной нервной системы.

5) Глазо-железистая форма - редко.

· заражение при контакте с животными.

· гнойный конъюнктивит, гнойное отделяемое из глаза, отеком века, сужением глазной щели.

· Острота зрения снижается.

· увеличение и болезненность рядом расположенных лимфатических узлов, повышение температуры.

Хронический листериоз. наблюдают кратковременную лихорадку с катаральными явлениями, довольно часто диспептические расстройства или иногда симптоматику хронического пиелонефрита.

Диагностика

· ОАК: большое количество (до 60-70%) моноцитов в периферической крови.

· бактериологическое исследование крови, цереброспинальной жидкости, слизи из носоглотки и зева, отделяемого конъюнктивы, пунктатов лимфатических узлов, околоплодных вод, плаценты и т.д.

· Серологические методы - РА, РНГА и РСК.

· ИФА

Осложнения эндокардит, генерализованный септический процесс, ВПР у детей больных женщин, мертворождение, преждевременные роды; гибель новорожденных при прогрессировании дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также при развитии гнойного менингита;

Лечение.

· госпитализируются в инфекционное отделение. в боксы

· При менингите и менингоэнцефалите - бензилпенициллина натриевую соль.

· Обильное питье и диета с большим содержанием витаминов.

· А/Б (тетрациклин, эритромицин, левомицитин).

· Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера)

· Для лечения глазо-железистой формы - местно применяется раствор альбуцида и глюкокортикоидов.

Профилактика.

· соблюдение гигиенических мероприятий при содержании домашних животных, уничтожение домашних грызунов.

· Тщательно мыть свежие фрукты и овощи, не употреблять воду из природных и искусственных водоемов, проводить достаточную термическую обработку продуктов животноводства.

· Недопустимо употребление мяса с кровью. Свежее мясо должно храниться отдельно от других пищевых продуктов.

После нормализации температуры и исчезновении основных клинических проявлений заболевания пациент становится незаразен, и может быть выписан из больницы. После выписки из стационара больной находится под наблюдением инфекциониста в течение двух лет.