21. Псевдотуберкулез: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика.

Псевдотуберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis, передающееся алиментарным путем и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений: интоксикацией, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов.

Этиология:

• Возбудители кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза входят в семейство Enterobacteriacea.

• Являются Гр (-) палочками.

• Имеют закругленные концы. Длина 0.8-2 микрон. Окрашиваются биполярно и располагаются в виде цепочек.

• Спор, как правило, не образуют, но имеют капсулы.

• При 18-20 градусах достаточно иерсинии подвижны.

• Являются факультативными анаэробами. Способны расти на простых и обедненных питательных средах (неприхотливы). Оптимальной для роста является температура 22-38 градусов. Эти микроорганизмы - психрофилы. Растут при температуре 0-5 градусов (холодильник) и 45 градусов.

• Биохимическая активность гораздо выше у Yersinia enterocolitica чем у Yersinia pseudotberculosis.

• При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин.

• 1 и 3 серовары Yersinia pseudotberculosis продуцируют экзотоксин.

• Иерсинии обладают набором факторов патогенности, то есть способны к адгезии, инвазии и к внутриклеточному паразитированию. Эти свойства выражены в большей мере у Yersinia pseudotberculosis.

• Yersinia pseudotberculosis более вирулентна, чем Yersinia enterocolitica.

• Очень устойчивы к низкой температуре. В воде при температуре 18-20 градусов выживают более 40 дней, если температура опускается до 4 градусов - живут 250 дней. Могут сохраняться в пищевых продуктах (молоко, хлеб). Особенно хорошо сохраняются на свежих овощах (морковь, яблоки) - до 2 месяцев. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 месяцев, а при комнатной температуре 7 дней.

• Плохо переносят высушивание и нагревание.

• Погибают при температуре выше 60 градусов через 30 минут, до 100 градусов - погибают сразу.

• Чувствительны к дезинфицирующим растворам в рабочих концентрациях.

• Имеют 2 антигена - 0 (соматический) и Н.

• Yersinia pseudotberculosis имеют 2 антигена: S и R.

По S-антигену они подразделяются на 6, а по последним данным на 8 сероваров. В 90% случаев штаммы, выделенные от человека, принадлежат первому серовару, а в 9% случаев третьему серовару.

R-антиген является общим с Yersinia pestis.

Эпидемиология:

• Резервуар и источники псевдотуберкулёза — различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны и др. Заражение от людей происходит редко.

К возбудителям восприимчивы различные сельскохозяйственные, а также домашние животные.

• Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека — синантропные и другие грызуны.

• При псевдотуберкулёзе, как полагают, больной человек не опасен для окружающих

• Возбудитель псевдотуберкулёза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и в объектах окружающей среды — почве, воде, растительных субстратах. Поэтому важным резервуаром Y. pseudotuberculosis также может являться почва. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулёза незначительна

• Механизм передачи возбудителя псевдотуберкулёза — фекально-оральный,

• Путь передачи возбудителя псевдотуберкулёза — пищевой (ведущий), водный, контактно-бытовой

• Передача возбудителей реализуется при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов, в том числе хранившихся в холодильнике.

Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иерсиний. Определённая роль в этом принадлежит различным объектам внешней среды — инвентарю, таре, различным ёмкостям и контейнерам, обсеменённость которых всегда имеет место. В некоторых овощехранилищах в апреле-мае иерсиний выявляют в 40—50% проб с различных овощей и фруктов; а с моркови, капусты и лука — в 100% случаев. Помимо овощехранилищ определённая роль принадлежит теплицам, в которых выращиваются зелень, огурцы, помидоры, зелёный лук.

• Естественная восприимчивость людей - невелика. У практически здоровых лиц инфекционный процесс часто протекает бессимптомно. Манифестные и тяжёлые формы возникают в основном у детей с преморбидным фоном, ослабленных, на фоне различных нарушений иммунного статуса.

• Иммунитет – не стойкий.

Патогенез:

Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливает сходство механизмов патогенеза.

• Входными воротами для возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза служит желудочно-кишечный тракт. Максимально выраженная местная реакция в ответ на инвазию иерсиний регистрируется со стороны слизистой оболочки подвздошной кишки и ее лимфоидных образований.

• В подвздошной кишке развивается различной выраженности воспалительный процесс-терминальный илеит.

• По лимфатическим сосудам иерсиний проникают в мезентериальные лимфатические узлы и вызывают мезаденит. В патологический процесс могут быть вовлечены червеобразный отросток и слепая кишка.

• На фоне инфекционно-воспалительных изменений развиваются токсический и токсико-вазарный (парез вазамоторов) процессы, связанные с токсинемией. На этом этапе инфекционный процесс, приобретая черты локализованной формы, может завершиться.

• В случае прорыва лимфатического барьера кишечника, возникает бактериемия, обусловливающая развитие генерализованных форм заболевания.

• Наблюдается бактериально-токсическое поражение многих органов и систем, в первую очередь печени и селезенки, возможно развитие полилимфаденита, полиартрита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др. При длительном нахождении иерсиний и их токсинов в крови и органах больного происходит сенсибилизация организма. У части больных, как правило, с фенотипом HLA-B27, иерсиниоз и псевдотуберкулез могут явиться толчком к возникновению иммунопатологических реакций и состояний.

• Заключительное звено патогенеза - освобождение организма от возбудителя, ведущее к выздоровлению.

• Развитие специфического иммунитета при иерсиниозе и псевдотуберкулезе происходит медленно, и он не является достаточно прочным, с чем связано нередкое развитие обострений и рецидивов болезни.

Клиническая картина:

• Инкубационный период псевдотуберкулёза - варьирует от 3 до 18 дней, чаще составляет 5—7 сут.

• Начало заболевания отличают общетоксические признаки, артралгии, боли в животе, иногда диспептические явления, катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, увеличение печени, возникновение в части случаев отёков лица, кистей, стоп.

• Через 5—7 дней наступает период разгара, длящийся от нескольких дней до 1 мес. В этот период развивается экзантема преимущественно скарлатиноподобного характера с локализацией в области лица, шеи и дистальных отделов конечностей, в том числе на ладонях и подошвах. Одновременно наблюдают абдоминальные, гепатитные, артралгические проявления. Как правило, проявления интоксикации доминируют над местными признаками заболевания. КАПЮШОН, ПЕРЧАТКИ , НОСКИ

Одна из разновидностей высыпаний — узловатая эритема, чаще проявляющаяся при рецидивах болезни. При развитии артритического синдрома сглаженность контуров суставов и гиперемию кожи над ними отмечают редко.

• Период реконвалесценции затягивается до 1 мес и более. Поэтому заболевание разделяют на острый (до 1 мес), затяжной (от 1 до 3 мес) и хронический (более 3 мес) псевдотуберкулёз. Частота обострений и рецидивов может достигать 20% (от 1 до 3 рецидивов).

Осложнения:

Многочисленны и включают: миокардиты, гепатиты, холециститы и холангиты, панкреатиты, аппендицит, спаечную кишечную непроходимость, перфорации кишечника, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит и др.

Диагностика:

• ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови;

• Бактериологический метод:

− бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

− бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах;

− с определением чувствительности к антибиотикам.

• Серологические методы:

- РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).

- ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.

• ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;

• ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах.

Лечение:

Немедикаментозное лечение:

• Постельный режим – до нормализации температуры;

• Диета: общий стол (№ 15), обильное питье.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия.

При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:

• ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;

• цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней или другие цефалоспорины;

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты, принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:

• обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки;

При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:

• ацетаминофен 500 мг, внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:

• цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;

• лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия:

• при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;

• при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором

Профилактика:

Дератизация, защита продуктов от грызунов, запрещение употребления овощей (капуста, морковь) без термической обработки.

Больных выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования испражнений.