20. Холера: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика, работа в очаге.
Холера – особо опасная инфекция, вызываемая энтеропатогенной бактерией Vibrio cholerae, с фекально-оральным механизмом передачи, протекающая с развитием тяжелого гастроэнтерита и выраженным обезвоживанием вплоть до развития дигидратационного шока.
Холера имеет тенденцию к эпидемическому распространению и высокую летальность, поэтому отнесена ВОЗ к высокопатогенным карантинным инфекциям.
Этиология:
На сегодняшний день обнаружено более 150 типов холерных вибрионов, различающихся по серологическим признакам.
V. cholerae относятся к семейству Vibrionaceae, роду Vibrio
Холерные вибрионы разделяют на две группы: А и В. Холеру вызывают вибрионы группы А.
Холерный вибрион представляет собой грамотрицательную подвижную бактерию, выделяющую в процессе жизнедеятельности термостабильный эндотоксин, а также термолабильный энтеротоксин (холероген).
Факультативный анаэроб, спор и капсул не образует, может образовывать L-формы.
Холерные вибрионы имеют жгутиковый термолабильный Н-антиген (общий для всех вибрионов, видоспецифический) и соматический термостабильный О-антиген (типоспецифический)
Возбудитель устойчив к действию окружающей среды, сохраняет жизнеспособность в проточном водоеме до нескольких месяцев, до 30 часов в сточных водах. Хорошей питательной средой является молоко, мясо.
Холерный вибрион погибает при химическом дезинфицировании, кипячении, высушивании и воздействии солнечного света.
Отмечается чувствительность к тетрациклинам и фторхинолонам.
Эпидемиология:
Источник холеры - человек: больной холерой или вибрионоситель.
В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4–5 дней болезни, когда он выделяет в окружающую среду до 10–20 л испражнений, в 1 мл которых содержится до 106–109 вибрионов.
Механизм заражения холерой - фекально-оральный
Путь передачи холеры – водный, реже алиментарный, контактно-бытовой - продукты питания (рыба, крабы, пищевые продукты (овощи и фрукты), обработанные зараженной водой).
Восприимчивость – высокая
При холере Эль-Тор инфекция чаще всего в субклинической форме носительства
Перенесенное заболевание оставляют после себя стойкий видоспецифический антибактериальный и антитоксический иммунитет, повторные заболевания холерой встречаются крайне редко.
Патогенез:
Возбудитель проникает в организм человека с водой и пищей. \
Интенсивно размножается в слабощелочной среде тонкой кишки, выделяя экзотоксин.
Экзотоксин (холероген) - белок с молекулярной массой 84000, состоящий из 2 компонентов - А и В.
Компонент В связывается с рецептором мембраны энтероцитов и обеспечивает проникновение в клетку компонента А, содержащего активный центр, активирующий аденилатциклазу.
Увеличивается внутриклеточное содержание цАМФ - секреция энтероцитами жидкости в просвет кишки - изотоничные испражнения.
Развитие гиповолемического дегидратационного шока: гипоксемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, сгущение крови с повышением содержания белка, тромбогеморрагический синдром, полиорганная и прежде всего острая почечная недостаточность. Потеря калия - нарушение функции миокарда, парез кишечника.
Клиническая картина холеры:
Инкубационный период холеры - от нескольких часов до 5 суток.
Начинается внезапно с появления урчания, метеоризма, императивного позыва на дефекацию. Испражнения водянистые, мутновато-белая жидкость с плавающими хлопьями, без калового запаха, напоминает рисовый отвар. Присоединяется рвота разжиженным желудочным содержимым, быстро рвотные массы принимают такой же характер, как и испражнения. Общие симптомы интоксикации отсутствуют. Тяжесть течения болезни соответствует степени обезвоживания организма.
I степень обезвоживания: Жидкий стул и рвота не более 5-10 раз. Самочувствие удовлетворительное (небольшая слабость, сухость во рту, жажда). Болезнь длится 1-2 дня. Больные часто не обрщаются к врачу - эпидемиологическая опасность. Более чем у половины больных.
II степень обезвоживания: Дефекация до 20 раз в сутки, обильная рвота до 10 раз в сутки. Нарастающая мышечная слабость, головокружение, сухость во рту, сильная жажда. Кожа сухая, бледная, язык сухой. Возможны цианоз губ и ногтевых фаланг, снижение тургора кожи, осиплость голоса. Судороги икроножных мышц, кистей и стоп. Тахикардия, АД на нижней границе нормы. ОАК: гематокрит до 0,5 л/л, компенсированный метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипохлоремия. Выздоровление через 3-4 дня.
III степень обезвоживания: с первых часов обильный водянистый стул, многократная рвота. К концу 1 суток - картина обезвоживания. Мучительная жажда, тенезмы, рвота до 20 раз в сутки, частые болезненные судороги мышц конечностей. Акроцианоз, конечности холодные, возможна гипотермия. Черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, симптом «темных очков». Тургор кожи снижен. Голос хриплый, язык и слизистые рта сухие. Тоны сердца глухие, тахикардия, АД ниже нормы, олигоанурия.ОАК: лейкоцитоз, эритроцитоз, гиперпротеинемия, гматокрит до 0,55 л/л. Гипоксемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокоаryляция, гипокалиемия, гипохлоремия - субкомпенсированный дегидратационный шок.
IV степень обезвоживания («холерный алгид») - декомпенсированный гиповолемический шок: Непрерывный обильный стул и рвота - тяжелое обезвоживание в течение 10-12 часов. Иногда парез кишечника - жидкость скапливается в просвете кишечника. Больные в состоянии прострации. Общий цианоз, черты лица заострены, под глазами темные круги, тургор кожи резко снижен, «руки прачки», кожа холодная, липкая. Повторные генерализованные судороги. Полная афония (высыхание слизистой голосовых связок). Гипотермия, анурия. ЧД до 40-б0 в минуту, АД менее 50°/о нормы, пульс нитевидный или не определяется, ЧСС более 120 в минуту. ОАК: эритроцитоз до 7*10^б в 1 мкл, лейкоцитоз до 30-6010^3 в 1 мкл, нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения. Гипокалиемия до 2,5 ммоль/л и менее, метаболический ацидоз, нарастающая гипоксемия. Повышенный уровень креатинина и мочевины.
Наиболее тяжелое течение у детей до 3 лет: обезвоживание с выраженным нейротоксикозом. Возможны стертые и субклинические формы болезни - выявляют при детальном обследовании носителей, в анамнезе - кратковременная дисфункция кишечника с метеоризмом, 1-2-кратным жидким стулом.
Осложнения холеры: пневмония, абсцессы, флегмона, рожа. Флебиты, тромбофлебиты, тромбоэмболии вследствие катетеризации вен для проведения регидратации.
Диагностика:
Основа лабораторной диагностики - бактериологическое исследование (посев) испражнений и рвотных масс.
Ориентировочный тест - микроскопия фиксированных окрашенных мазков испражнений и рвотных масс. Скопления вибрионов в виде стаек рыб.
Экстренные методы диагностики: ИФА, метод раздавленной капли.
Объект исследования: кал, рвотные массы, порции В и С желчи, секционный материал, вода, пища, другие объекты окружающей среды.
Для посева используют среды обогащения, элективные, дифференциально-диагностические среды. Положительный результат - через 18-24 часа, отрицательный -через 3б часов.
Ускоренными методиками для подтверждения предварительного диагноза можно считать люминисцентно-серологический анализ, микроскопию в темном поле иммобилизованных О-сывороткой вибрионов.
Серологические методы - для ретроспективной диагностики: реакция агглютинации (РА), реакции непрямой гемааглютинации с использованием холерного эритроцитарного диагностикума (РНГА), реакция нейтрализации антигена с применением иммуноглобулинового эритроцитарного диагностикума(РН).
Диагностическое значение имеет нарастание титров специфических антител в 4 и более раза в динамике.
Наиболее эффективным способом диагностики холеры являются методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот - полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Лечение:
Все больные или лица с подозрением на холеру экстренно госпитализируются в специализированные или временные стационары.
В остром периоде стол N°4, затем №13.
Основа лечения- регидратационная терапия:
- при обезвоживании 1-2 степени и при отсутствии рвоты - перорально: растворами оральной регидратационной соли (цитроглюкосолан, регидрон).
- при обезвоживании 3-4 степени и упорной рвоте - внутривенно: трисоль, квартасоль, хлосоль.
Регидратация в 2 этапа:
1) Компенсация имеющихся потерь.
2) Компенсация продолжающихся потерь жидкости.
При гиперкалиемии вводят раствор дисоль, при некомпенсированном ацидозе - 4% раствор бикарбоната натрия или трисамин в расчетных дозах.
4) Антибактериальная терапия:
- тетрациклином по 0,3-0,5 г 4 раза в сутки или доксициклином по 0,1 г 2 раза в первые сутки и по 0,1 г 1 раз в последующие дни; левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки.
- при вибриононосительстве - тетрациклин по 0,3 г 3 раза в сутки.
- продолжительность лечения 4 суток.
5) Сорбенты, метоклопрамид, пробиотики???
Профилактика:
Направлена на предупреждение заноса возбудителя холеры из-за рубежа и распространения его на территории страны.
Исследование воды из открытых водоемов в зоне водозаборов, местах купания ниже сброса сточных вод.
В очаге холеры: ограничение въезда, 5-дневная обсервация выезжающих, с медицинским наблюдением и бактериологическим обследованием.
Специфическая профилактика холеры:
Холерная вакцина и холероген-анатоксин.
Вакцинация по эпидемическим показаниям.
Вакцину, содержащую 8-10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7-10 дней) 1,5 мл (взрослым).
Холероген-анатоксин вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки.
Ревакцинация по эпидемическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной иммунизации.
Работа в очаге:
ограничительные меры и карантин;
обязательная госпитализация заболевших;
выявление и изоляция лиц, соприкасавшихся с больными и носителями;
профилактическое лечение контактных лиц;
В очаге проводят заключительную дезинфекцию с обязательной камерной обработкой вещей.
Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют после полного клинического выздоровления, окончания курса лечения и получения отрицательных результатов контрольного бактериологического обследования, проводимого через 24—36 ч после курса этиотропной терапии 3 дня подряд. 3 РАЗА ЕМАЕ
Работники сферы питания и лица, к ним приравненные, перед выпиской подлежат 5-кратному бактериологическому обследованию и однократному исследованию жёлчи.
Переболевшие холерой находятся под медицинским наблюдением в течение 3 мес после выписки из стационара. В первый месяц их обследуют бактериологически 1 раз в 10 дней, в дальнейшем — 1 раз в месяц.