17. Шигеллез: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, профилактика, работа в очаге.

Шигеллёз (бактериальная дизентерия) – это инфекционное заболевание человека, вызываемое бактериями рода шигелл, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризуется развитием инфекционного токсикоза и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Этиология:

• Семейство – Enterobacteriaceae;

• Род – Shigella;

• Шигеллы – палочки с закругленными концами; неподвижны;

• Спор, капсул, жгутиков не имеют;

• Грамотрицательные;

• Выделяют эндотоксин;

• Микроб Григорьева-Шига обладает способностью выделять экзотоксин, обладающий свойствами энтеротоксина и нейротоксина;

• Устойчивы в окружающей среде.

Эпидемиология:

• Механизм – фекально-оральный;

• Источник – человек (больной и бактериовыделитель);

• Пути передачи – контактно-бытовой, алиментарный (пищевой и водный).

Григорьева- Шига – контактно-бытовой; Флекснера – водный; Зонне – пищевой.

• Заболеваемость – чаще дети 2-7 лет;

• Сезонность – летне-осеннее время;

• Иммунитет – типоспецифический, нестойкий (исчезает через 5-12 мес.).

Патогенез:

1. Входные ворота – ротовая полость;

2. Шигеллы проходят через желудок и тонкий кишечник (часть шигелл распадаются, выделяя эндотоксин);

3. Адгезия – бактерии прикрепляются к слизистой толстого кишечника;

4. Поражается толстая кишка (проктосигмоидит);

Инвазия:

• Шигеллы поглощаются макрофагами слизистой, затем проникают в эпителиоцит; ВНУТРИКЛЕТ ИНВАЗИЯ – ИХ СПОСОБНОСТЬ. В КРОВИ ЗНАЧИТ ИХ НЕТ.

• Выраженный воспалительный процесс (образование эрозий и язв).

Токсин/токсинемия:

• Обладает цитотоксическим действием;

• Активизирует БАВ;

• Механизм диареи – гиперсекреция жидкости в кишечнике;

• Повреждение вегетативных отделов НС в ЖКТ; спазм гладкой мускулатуры или парез кишечника.

NB! Не развивается бактериемия (из-за развития защитных реакций в стенке кишки, приводящих к местному повреждению).

Клиническая картина:

1. Типичные формы:

• Колитический;

• Гемоколитический;

• Гастроэнтероколитический;

• По типу бактериального пищевого отравления;

• Спастико-болевой;

• Температурный (интоксикационный);

• НейротоксиКОЗ -40 ГР ТЕМП, СУДОРОГИ, БЛЕДНЫЙ И ТП.

2. Атипичные формы:

• Стертая;

• Бессимптомная;

• Транзиторное бактерионосительство.

• Инкубационный период – от нескольких часов до 7 дней (чаще 2-3 дня);

• Начало острое с максимальным нарастанием всех симптомов в течение 1-2 дней;

• Ведущие синдромы – интоксикации и колитический (дистального колита);

• Отмечается повышение температуры в течение 2-3 дней, однократная или повторная рвота, головная боль;

• Боли в животе в левой подвздошной области (сначала постоянного характера, затем схваткообразные; усиливаются перед дефекацией – тенезмы);

• Стул учащается, становится жидким, с примесями слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер (на 2-3 день количество каловых масс уменьшается, увеличивается содержание крови, испражнения могут терять каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми в виде «ректального плевка»);

5-8 ЛЕГК СТ

8-15 СРЕДН СТ ТЯЖ

БОЛЬШЕ 15 - ТЯЖЕЛАЯ

• Дефекация не приносит облегчения; ложные позывы на дефекацию;

• При осмотре – кожа бледная; живот втянут; отмечается болезненность, урчание и «плеск» по ходу толстой кишки; уплощенная, малоподвижная и болезненная сигмовидная кишка - НИТОЧКА; податливость ануса с явлениями сфинктерита.

Осложнения:

• Специфические (септический шок, нейротоксикоз, ОПН, кишечное кровотечение, выпадение СО прямой кишки, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром);

• Не специфические (интеркурентные заболевания, кардиомиопатия).

Дифф. диагностика:

• Сальмонеллез;

• Кампилобактериоз;

• Энтероинвазивный эшерихиоз;

• Хирургическая патология., РОТОВИРУС, НОРОВИРУС

Диагностика:

1. Бактериологический метод:

• Материал – испражнения, рвотные массы;

• Предварительный результат на 2й день, окончательный на 4-5 день.

2. Серологический метод (РА и РНГА, РПГА):

• Позволяет определить в сыворотке крови специфические антитела;

Минимальный диагностический титр:

• Шигеллез Зоне – 1:100

• Шигеллез Флекснера – 1:200

• Или нарастание титра антител в сыворотке крови не менее, чем в 4 раза (сыворотки берут с интервалом 10-14 дней).

3. Экспресс-методы:

• Основаны на определении антигенов различных видов возбудителей ОКИ в кале с помощью специфических диагностикумов (ИФА, иммунофлюоресцентный анализ, реакция коагглютинации, ПЦР)

ОАК – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Копрограмма при колите – НЕЙТРОФ, ЭРИТРО, ЛЕЙКО, много не переваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры, признаки воспаления.

Принципы лечения:

1. Диета:

• При легких формах – обычный режим с ограничением грубой клетчатки; МОЛОКА, УГЛЕВОДОВ.

• При среднетяжелых и тяжелых – первые 1-3 дня снижается питание на 30-50%, увеличение кратности кормлений.

2. Этиотропная терапия:

• Бактериофаги (при отсутствии выраженной интоксикации; при повторном бактериовыделении; у бактерионосителей) – интестибактериофаг, дизентерийный; курс 5-7 дней per os или per rectum. НОСИТЕЛИ И ЛЕГКАЯ ФОРМА

• Интести-бактериофаг – 4 р/сутки за 0,5-1 час до еды;

Дозы: 0-6 мес – 5 мл

6-12 мес – 10-15 мл

1-3 года – 15-20 мл

3-8 лет – 20-30 мл

8 и более лет – 30-40 мл

Дизентерийный бактериофаг – 3 р/сутки натощак за 1 час до еды;

Дозы те же.

3. При острой дизентерии антибактериальные препараты показаны в 3-х случаях:

• больным с колитической формой с тяжелым и среднетяжелым течением в начальный период и в разгар болезни;

• в случаях легкого течения колитического варианта дизентерии в первые сутки наблюдения больного;

• при затянувшемся более 10 суток бактериовыделении в период реконвалесценции.

Комбинации из 2-х антибиотиков или химиотерапевтических препаратов должны быть строго ограничены лишь крайне тяжелыми случаями заболевания.

Продолжительность курса этиотропной терапии при среднетяжелом и легком течении дизентерии составляет, как правило, 2-3 сут., при тяжелом — не более 4-5 сут.

При лечении легких и среднетяжелых форм дизентерии рекомендуется использовать препараты нитрофуранового ряда 5-7 ДНЕЙ (фуразолидон, нифуроксазид), производные 8-оксихинолина (энтеросептол, энтероседив, мексаформ), сульфаниламиды пролонгированного действия (фтазин, сульфадиметоксин).

Тяжелое течение дизентерии требует усиления антибактериальной терапии. В этих случаях целесообразно назначать ампициллин, доксициклин, фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин) в средних терапевтических дозах. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3 ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕСТИ

По показаниям проводится дезинтоксикационная (см. сальмонеллез) и регидратационная (см. холера) терапия. Основные патогенетические и симптоматические подходы при лечении больных дизентерией сходны с таковыми при лечении больных сальмонеллезом. СОРБЕНТ, ПРОБИОТИК,СПАЗМОЛИТИКИ, ГЕМОСТАТИКИ МЭЙБ.

Профилактика:

В профилактике дизентерии решающая роль принадлежит гигиеническим и санитарно-коммунальным мероприятиям.

• Необходимо соблюдать санитарный режим на пищевых предприятиях и рынках, в учреждениях общественного питания, продовольственных магазинах, детских учреждениях и сооружениях водоснабжения.

• Большое значение имеют очистка территории населённых мест и охрана водоёмов от загрязнения канализационными стоками, особенно сточными водами лечебных учреждений.

• Большое значение в профилактике шигеллёзов имеет санитарное просвещение.

• Особое значение гигиеническое обучение имеет среди лиц определённых профессий (работников пищевых предприятий, объектов общественного питания и торговли пищевыми продуктами, водоснабжения, ДДУ и др.); при устройстве на такие места работы желательна сдача санитарных минимумов.

• Лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, подвергают однократному бактериологическому обследованию. При выделении возбудителей дизентерии и острых кишечных заболеваний людей не допускают к работе и направляют на лечение.

• Детей, вновь поступающих в ясельные группы ДДУ в период сезонного подъёма заболеваемости дизентерией, принимают после однократного обследования на кишечную группу инфекций.

Специфическая профилактика шигеллёза.

В РФ зарегистрирована вакцина ЖИВАЯ ОСЛАБЛЕННАЯ «Шигеллвак» (липополисахаридная парентеральная жидкая вакцина против шигелл Зонне). Иммунизация проводится по эпидпоказаниям детям, начиная с 3-х летнего возраста и взрослым однократно, при наличии показаний возможно проведение ревакцинации через 1 год. В РФ создан бивалентный штамм шигелл для синтеза вакцины против шигеллеза Флекснера и Зонне, разрабатывается оральная рибосомальная вакцина для профилактики шигеллеза Зонне.

Работа в очаге:

• Экстренное извещение в ЦГиЭ;

• Изоляция больного;

• Госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям;

• Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, дети, посещающие детские дошкольные учреждения, школы-интернаты и летние оздоровительные учреждения выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения. В случае положительного результата бактериологического обследования, курс лечения повторяется., ДЕКРЕТИР ГРУППЫ СДАЮТ ДВАЖДЫ АНАЛИЗ

Категории больных, не относящихся к вышеуказанному контингенту, выписываются после клинического выздоровления.

• Работники пищевых предприятий и лица к ним приравненные, переболевшие дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 месяца.

• Текущая и заключительная дезинфекция.