16. Брюшной тиф: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение, профилактика, работа в очаге.

Брюшной тиф – это острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся циклическим течением, бактериемией, интоксикацией и язвенным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки.

Этиология:

• Возбудитель брюшного тифа - Salmonella enterica серотипа Тyphi, относящаяся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella,

• Гр- палочки, необразующие спор;

• Факультативные анэробы;

• Хорошо растут на обычных питательных средах;

• Антигенная структура включает соматический (О), жгутиковый (Н), антиген вирулентности (Vi);

• При разрушении микробной клетки освобождается эндотоксин, представляющий высокотоксичный гликополипептид;

• Антибиотикотерапии могут формироваться измененные штаммы сальмонелл и L формы

• Во внешней среде тифо - паратифозные бактерии достаточно устойчивы и сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев

• При 50ºС сальмонеллы погибают через 1 час, при 100ºС – мгновенно

• На белье бактерии могут сохраняться 14-80 дней, в испражнениях до 30 дней, в выгребных ямах – 50 суток.

• В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – 4-5 месяцев.

• В пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, овощи, фрукты) бактерии не только выживают, но и способны размножаться, при этом пищевые продукты не изменяют вкуса и запаха

• Под действием дезинфицирующих растворов бактерии быстро погибают (2-8 минут).

Эпидемиология:

• Источник брюшного тифа – человек (больной или бактерионоситель).

• Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, максимальное выделение возбудителя приходится на 2–3-ю недели болезни.

• Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители, особенно хронические.

• Механизм передачи брюшного тифа - фекально-оральный.

• Путь передачи брюшного тифа - водный, реже пищевой и контактно-бытовой.

• Восприимчивость – высокая, индекс восприимчивости - 0,4-0,5.

• Перенесённый брюшной тиф оставляет типоспецифический, длительный, нестерильный иммунитет.

• Летне-осенняя сезонность.

Патогенез:

При попадании возбудителя через рот сальмонеллы, преодолевшие неспецифические факторы защиты полости рта и кислотный барьер желудка, проникают в солитарные и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки, где первично размножаются.

После размножения в последних, а также в лимфатических узлах брыжейки возбудитель проникает в кровоток, вызывая бактериемию и эндотоксинемию.

На протяжении всего заболевания брюшной тиф сопровождает интоксикация.

С током крови возбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы (печень, селезёнку, лимфатические узлы, костный мозг), формируя в них брюшнотифозные гранулёмы, включающие крупные «тифозные» клетки со светлыми ядрами. Гранулёмы составляют основу для поддержания вторичных волн бактериемии.

Далее бактерии вновь попадают в кишечник, в результате чего развиваются реакции ГЗТ в ранее сенсибилизированной лимфоидной ткани кишечной стенки.

Морфологически ГЗТ проявляется некрозом пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, что приводит к формированию брюшнотифозных язв, чаще в дистальных отделах тонкой кишки. Процесс проходит ряд последовательных стадий и определяется временными рамками:

• МОЗГОВИДНОЕ НАБУХАНИЕ, ГРЯЗНЫЕ ЯЗВЫ, ЧИСТЫЕ ЯЗВЫ, ЗАЖИВЛЕНИЕ БЕЗ РУБЦОВ ( КРОМЕ ПОЖИЛЫХ)

• На 1-й неделе болезни наблюдают «набухание» лимфатических образований в тонкой кишке, на разрезе они серо-красного цвета и внешне напоминают вещество головного мозга («мозговидное набухание»).

• На 2-й неделе развиваются некротические поражения, начинающиеся в центральных частях набухших лимфоидных образований (стадия некроза). В некоторых случаях некроз распространяется на всю толщину кишечной стенки.

• На 3-й неделе начинается отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани с образованием язв.

• К 4-й неделе происходит отторжение некротических масс из язв, приводящее к формированию так называемых чистых язв. В дальнейшем язвы заживают без образования рубцов. В этот период в ряде случаев содержимое кишечника удерживается от проникновения в брюшную полость только тонким слоем серозной оболочки, что обусловливает опасность прободения стенки кишки.

На фоне формирующихся иммунных реакций происходит выделение возбудителя из организма больного с испражнениями уже в начальной стадии заболевания, достигая своего максимума со 2-й недели болезни.

Выделение микроорганизма может продолжаться и после окончания клинических проявлений заболевания.

В 3—5% случаев формируется так называемое хроническое носительство брюшнотифозной палочки, способное длиться от нескольких месяцев до десятков лет, даже пожизненно.

Патогенез бактерионосительства сложен. Существует мнение, что хроническое носительство представляет собой хроническую брюшнотифозную инфекцию. Считают, что важные факторы развития бактерионосительства — фенотипические особенности иммунной системы, а также образование брюшнотифозной палочкой L-форм.

Клиническая картина:

Выделяют 5 периодов болезни:

1) инкубационный период – от 3 до 21 (28) дней (чаще от 9 до 14 дней, редко до 60 дней).

2) начальный период (неделя);

3) период разгара болезни (от нескольких дней до 2-3 недель);

4) период угасания основных симптомов;

5) период реконвалесценции (выздоровления).

Начальный период:

• Продолжается около недели.

• Отмечается лихорадка, общая слабость, умеренная головная боль постепенно нарастающая, снижение аппетита, нарушение (инверсия) сна, у части больных наблюдается умеренная относительная брадикардия, снижение АД, кашель, в легких могут выслушиваться сухие хрипы.

• При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, может отмечаться задержка стула.

Период разгара:

• Лихорадка отражает тяжесть и особенности течения болезни («зеркало» брюшного тифа).

• Характерна высокая лихорадка постоянного типа.

• Типичным для брюшного тифа считался ступенеобразный подъем температуры с утренними ремиссиями и с последующим замедленным литическим снижением в форме трапециевидной температурной кривой (кривая Вундерлиха).

• Для брюшного тифа характерно волнообразное течение (кривая Боткина).

• У большинства больных наблюдается лихорадка постоянного типа (суточные колебания от 0,3 до 1ºС), у части больных возможна лихорадка ремиттирующего и неправильного типа.

• При типичном брюшном тифе лихорадка длится 4–5 недель, на фоне проводимой антибактериальной терапии лихорадка купируется за 5-10 дней.

• К концу начального периода увеличивается печень и селезенка.

• Стадия разгара болезни характеризуется тифозным состоянием больного в виде оглушенности, резкой заторможенности, сонливости, иногда наступает помрачение сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы.

• Характерен внешний вид больного - кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо одутловато.

• Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены, регистрируется дикротия пульса (двухволновость).

• Язык сухой, утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям, иногда налет имеет грязно-бурый оттенок («фулигинозный» язык).

• В подвздошной области выявляется урчание, иногда болезненность, в илеоцекальной области - укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией лимфоузлов брыжейки, живот вздут, метеоризм, характерна задержка стула. ЗАПОР

• В отдельных случаях развивается диарейный синдром: стул становится жидким, зеленоватым в виде «горохового супа».

• Может наблюдаться желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича).

• Экзантема появляется на коже живота, груди, редко на спине, конечностях на 8–10 й день болезни, характерны розеолезные элементы правильной округлой формы диаметром 2–4 мм, приподнимающиеся над поверхностью кожи (roseola elevata), располагаются на бледном фоне. Через 2–4 дня розеолы бесследно исчезают (иногда на их месте выявляется едва заметная пигментация).

Период угасания симптомов болезни:

• Длится 1–1,5 недели.

• К концу этого периода температура постепенно снижается (на протяжении 3–4 дней).

• Иногда отмечаются большие суточные размахи температуры порядка 1,5–2,5°С с утренними ремиссиями и вечерними подъемами - амфиболическая стадия.

• Уменьшается интоксикация, проясняется сознание, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

Период реконвалесценции:

• Восстанавливается аппетит, нормализуется сон.

• Однако сохраняется постинфекционная астения (общая слабость, эмоциональная неустойчивость, иногда длительный субфебрилитет).

При среднетяжелых и тяжелых формах выявляется весь комплекс типичных для брюшного тифа симптомов:

• Тяжелые формы протекают с развитием тифозного статуса, геморрагического синдрома, тяжелыми поражениями дыхательной системы (пневмония) и развитием миокардита.

• Легкие формы характеризуются менее выраженными основными симптомами, укороченным периодом лихорадки и более редким развитием осложнений.

• Редкие формы брюшного тифа (менинготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов.

Осложнения:

К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся:

• перфорация кишки,

• кишечное кровотечение,

• инфекционно-токсический шок,

• миокардит,

• тромбоз мезентериальных сосудов.

К неспецифическим осложнениям брюшного тифа относятся:

• пневмония,

• инфекционный делирий,

• гнойный менингит,

• паротит,

• плеврит,

• поражение периферических нервов.

Диагностика:

Для лабораторного подтверждения брюшного тифа используют бактериологические, молекулярно-генетические, серологические и экспрессные методы.

• Материалом для исследования служат кровь, фекалии, моча, желчь, рвотные массы.

• Важное значение в диагностике брюшного тифа принадлежит бактериологическому методу, обязательно проводят трехкратное бактериологическое исследование крови и фекалий.

• Гематологический - лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных форм, анэозинофилия НЕТ ИХ, относительный лимфоцитоз. Изменения в гемограмме обусловлены токсическим действием брюшнотифозного эндотоксина на костный мозг.

• Биохимический (электролиты, креатинин, мочевина, аминотрансферазы)

• Исследование кислотно-щелочного равновесия

• Уровень острофазовых белков (СРБ, альбумин)

• Копроцитологический

• Молекулярно-генетический метод (ПЦР фекалий)

Наиболее эффективным способом диагностики брюшного тифа являются методы, направленные на выделение возбудителя – микробиологический метод и выявление нуклеиновых кислот - полимеразная цепная реакция (ПЦР).

К методам экспресс-диагностики относятся РНФ — реакция нарастания титра фага и метод люменисцирующих антител.

В настоящее время предложены следующие методы диагностики брюшного тифа: ИФА, ВИЭФ, РКА.

Лечение:

• Госпитализации в инфекционные стационары подлежат все больные с подозрением на брюшной тиф. ИМЕННО ВСЕ

• Постельный режим – в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры.

• Запрещено делать глубокую пальпацию на 2-3 недели болезни.

• Диета больных должна носить механически и химически щадящий характер. Обычно больным назначают стол №4. Блюда должны быть отварными и протёртыми через сито.

Питание показано дробное, малыми порциями; пищу следует запивать большим количеством жидкости.

• Этиотропная терапия - антимикробная терапия на 10-14 дней:

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин)

- цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон по 2 г/сут в/м, цефотаксим)

- цефалоспорины 2-го поколения (цефамандол)

- хлорамфеникол

- аминогликозиды (гентамицин)

- сульфаниламиды (сульфаметоксазол, триметоприм)

Дети:

- стартовые препараты (хлорамфеникол, амоксициллин, ампициллин, защищенные пенициллины, цефиксим, нитрофураны);

- препараты резерва (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, цефазолины 3-4 поколений, меропенем, азитромицин).

Беременные – амоксициллин и цефалоспорины 3-го поколения.

• Симптоматическая и патогенетическая терапия (сорбенты, пробиотики, инфузионная терапия).

• В случаях кишечного кровотечения больному на 12—24 ч назначают абсолютный покой в положении на спине, голод, ограниченное количество жидкости (не более 500 мл, чайными ложками). С первых часов кровотечения больному необходимо подвесить пузырь со льдом, слегка касающийся передней стенки живота. Из медикаментозных средств для остановки кровотечения применяют раствор аминокапроновой кислоты, кровезаменители, ингибиторы фибринолиза. Для профилактики повторного кровотечения назначают викасол.

Профилактика:

• Профилактические мероприятия сводятся прежде всего к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи.

• Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоёмы служат залогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям.

• Большое значение имеет санитарное просвещение населения, овладение санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

• С целью выявления носителей среди лиц, поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее брюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови в РНГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе. При положительном результате серологического обследования ставят пробу с цистеином; при её положительном результате к работе этих лиц не допускают. Если эти лица в прошлом перенесли брюшной тиф, сыворотку крови исследуют в РПГА с цистеином; кал, мочу и жёлчь необходимо обследовать с применением бактериологического метода. При положительных результатах бактериологических и серологических исследований этих лиц рассматривают как хронических носителей, ставят на учёт и к работе не допускают.

Специфическая профилактика брюшного тифа.

• Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемиологическим показаниям среди населения, начиная с 3 лет в местностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 000 населения), а также взрослым из групп риска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц, бактериологических лабораторий и т.п.

• Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где заболеваемость брюшным тифом высока.

• Для этого применяют убитые клеточные вакцины с коэффициентом защиты 50—88% и субклеточные (на основе Vi-Ar) с коэффициентом защиты 62—75%.

• На территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению отечественные вакцины (брюшнотифозная спиртовая сухая и ВИАНВАК — Vi-полисахаридная жидкая вакцина), а также Тифим Ви (полисахаридная Vi-вакцина, «Авантис Пастер», Франция).

• Брюшнотифозную спиртовую вакцину вводят двукратно в подлопаточную область. Первая доза составляет 0,5 мл, вторая — 1 мл (через 25—35 сут). Ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1 мл.

• Вакцины ВИАНВАК и Тифим Ви вводят \ однократно подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Разовая доза - для лиц любого возраста — 0,5 мл. Ревакцинацию проводят каждые 3 года.

Работа в очаге:

• Экстренное извещение в ЦГиЭ.

• Госпитализация больного или подозрительного на заболевание человека обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений — перфоративного перитонита и кишечного кровотечения.

• После клинического выздоровления больного выписывают из стационара не ранее 21-го дня нормальной температуры тела. Перед выпиской необходимо 3-кратное бактериологическое исследование кала и мочи на наличие возбудителя.

• Все переболевшие после выписки подлежат медицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в неделю первые 2 мес, затем 1 раз в 2 нед в течение 1 мес

• Через 10 дней после выписки из стационара реконвалесцентов 5-кратно обследуют на бактерионосительство (кал и мочу) с интервалами 1-2 дня. Затем на протяжении 3 мес ежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал и мочу.

• На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуют жёлчь, а в РПГА с цистеином — сыворотку крови.

• При отрицательных результатах всех исследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.

• Для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают 3-кратно с интервалом 3—4 дня; при этом первую дозу вводят после забора материала для бактериологического обследования.

• Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребывания больного или бактерионосителя в очаге инфекции, заключительную — работники дезинфекционной службы после госпитализации больного.

• Проживающих в очаге детей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, отстраняют от работы и посещения ДДУ до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство.