3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, неудовлетворительный контроль гликемии (целевой уровень HbA1c <7,5%).

Осложнения основного заболевания: Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия, периферическая артериальная болезнь нижних конечностей, стадия по Фонтейну требует уточнения. Диабетическая нефропатия ст. МАУ с ХБП С3а (СКФ=42 мл/мин по CDK-EPI).

Сопутствующие заболевания: Ожирение I степени (ИМТ = 32,0 кг/м²), по абдоминальному типу. Гипертоническая болезнь, II стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия II степени, риск 4 (очень высокий). Гиперлипидемия смешанного типа ассоциированная с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, гиперхолестеринемия (ХС-ЛНП >4,36 ммоль/л), гипертриглицеридемия (ТГ 3,8 ммоль/л), снижение ХС-ЛВП (0,96 ммоль/л), очень высокий сердечно-сосудистый риск.

4. Назовите диагностические критерии всех заболеваний.

Сахарный диабет 2 типа:

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (у пациентки 8,6 ммоль/л).

HbA1c ≥6,5% (у пациентки 7,9%).

Симптомы гипергликемии (слабость, сухость во рту, жажда).

Ожирение и инсулинорезистентность (ИМТ 32, окружность талии 102 см).

Наследственная предрасположенность (СД2 у родителей).

Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия

Боли, жжение в ногах, судороги икроножных мышц, преимущественно ночью.

Отсутствие двигательных нарушений (нет мышечной слабости, но есть судороги).

Диабетическая макроангиопатия, периферическая артериальная болезнь нижних конечностей, стадия по Фонтейну требует уточнения.

Ослабленная пульсация артерий dorsalis pedis и tibialis posterior.

Отсутствие боли в покое (нет критической ишемии)

Отсутствие язв, некрозов, гангрены (исключает III-IV стадию по Фонтейну).

Диабетическая нефропатия ст. МАУ с ХБП С3а (СКФ=42 мл/мин по CDK-EPI).

Протеинурия >300 мг/сут (макроальбуминурия) (у пациентки 0,69 г/л).

Повышенный креатинин (>110 мкмоль/л) (у пациентки 122 мкмоль/л).

Снижение СКФ (СКФ 42 мл/мин, 3а стадия ХБП)

Артериальная гипертензия – фактор прогрессирования (у пациентки 165/95 мм рт. ст.).

Отсутствие других заболеваний почек (пиелонефрит, амилоидоз).

Ожирение I степени (ИМТ = 32,0 кг/м²), по абдоминальному типу.

ИМТ = 32,0 кг/м²

окружность талии 102 см

Гипертоническая болезнь, II стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия II степени, риск 4 (очень высокий).

АД 165/95 мм рт. ст. (II степень, неконтролируемая АГ)

Гипертрофия левого желудочка по ЭКГ (поражение органов-мишеней → II стадия)

Поражение почек (диабетическая нефропатия, ХБП 3а стадии → риск 4, очень высокий).

Отсутствие инфаркта, инсульта, ХСН (иначе была бы III стадия).

Гиперлипидемия смешанного типа ассоциированная с сахарным диабетом 2 типа и ожирением,

гиперхолестеринемия (ХС-ЛНП >4,36 ммоль/л),

гипертриглицеридемия (ТГ 3,8 ммоль/л),

снижение ХС-ЛВП (0,96 ммоль/л),

очень высокий сердечно-сосудистый риск (из-за СД2, гипертензии, ХБП).

5. Составьте план дополнительного обследования пациентки и обоснуйте цель их назначения.

• ОАК

• ОАМ + бакпосев (исключение хронической инфекции)

• БХАК (АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ, ГГТП, о. белок, глюкоза, о. холестерин, липидограмма – оценка функции печени; электролиты, креатинин, мочевина, альбумин – оценка функции почек; ТТГ, Т3, Т4 – оценка функции ЩЖ)

• Аполипопротеин B – оценка остаточного риска при дислипидемии

• Гомоцистеин – оценка риска атеросклероза

• Витамин В12 – исключение В12-дефицитной нейропатии

• Диагностика макро- и микроангиопатии:

• Индекс лодыжечно-плечевого давления (ИЛПД) – подтвердить стадию ПАБ по Фонтейну.

• Допплерография артерий нижних конечностей – выявление стенозов.

• ЭхоКГ – подтверждение гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

Диагностика нейропатии:

• Электронейромиография (ЭНМГ) – определение степени поражения и исключение сенсомоторной формы нейропатии.

• Исследование вибрационной, температурной, болевой чувствительности (монофиламент, камертон, термопен) – подтвердить сенсорную нейропатию.

Мониторинг артериального давления:

• СМАД – подтверждение степени гипертонии и выявление ночной гипертензии.

Диагностика поражения почек:

• УЗИ почек – исключение нефропатий другой этиологии (например, обструктивной или пиелонефрита).

• Допплерография почечных артерий – исключение реноваскулярной гипертензии.