СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1.

Пациентка, 58 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на слабость, сухость во рту, умеренную жажду, ноющие боли в ногах, особенно по ночам, судороги икроножных мышцах, отеки на стопах вечером; перечисленные жалобы беспокоят в течение последнего года.

Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку веса на 15 кг, подъёмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Принимала эналаприл 10мг 2 раза в день. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было зарегистрировано АД 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия. Менопауза с 50 лет, перенесла удовлетворительно. Б-5 (Р-2, мед/аборты-3). Во время беременности отмечала повышение АД до 145/90мм рт.ст., принимала допегит, дозу не помнит. В анамнезе аппендэктомия, хронический цистит.

Семейный анамнез: родители страдали артериальной гипертонией, ожирением, СД типа 2. Вредные привычки отрицает.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 165 см, ИМТ 32,0 кг/м², окружность талии 102 см, распределение жира неравномерное, в основном на животе и в верхней половине туловища. Отеки до середины голеней. Кожа сухая, трещины и микоз стоп. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. АД 165/95 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior ослаблена.

В анализе крови: глюкоза плазмы крови натощак 8,6 ммоль/л, HbA_1С 7,9%, общий холестерин 6,8 ммоль/л, ХС ЛНП 4,36 ммоль/л, ХС ЛВП 0,96 ммоль/л, триглицериды 3,8 ммоль/л, креатинин крови 122 мкмоль/л, общий анализ мочи: уд.вес 1030, белок – 0,69г/л, лейк-25 в п/зр.

ЭКГ: ритм синус, чсс-79, ГЛЖ.

Вопросы:

1. Выделите синдромы и определите ведущий синдром.

Ведущий синдром – синдром гипергликемии (повышение уровня глюкозы плазмы натощак до 8,6 ммоль/л (норма: 3,3–5,5 ммоль/л), гликированный гемоглобин (HbA1c) 7,9% (норма: <6,5%).

Синдромы:

• синдром гипергликемии

• метаболический синдром (ожирение I степени, гипертония (АД до 165/95 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов до 3,8 ммоль/л, снижение ХС ЛВП до 0,96 ммоль/л, глюкоза плазмы крови натощак 8,6 ммоль/л, HbA_1С 7,9%)

• инсипидарный синдром (умеренная жажда, ОАМ: уд.вес 1030)

• диабетическая нейропатия (ноющие боли в ногах, особенно по ночам, судороги икроножных мышц)

• диабетическая нефропатия (макроальбуминурия (белок – 0,69г/л), повышение креатинина (122 мкмоль/л), уд.вес мочи 1030, повышение артериального давления до 165/95 мм рт. ст)

• болевой синдром (ноющие боли в ногах, особенно по ночам)

• диабетическая макроангиопатия (ЗАНК) – (ослабленная пульсация артерий dorsalis pedis и tibialis posterior, ноющие боли в ногах, особенно по ночам)

• синдром артериальной гипертензии (повышение артериального давления до 165/95 мм рт. ст)

• синдром ожирения (ИМТ = 32,0 кг/м² (ожирение I степени), окружность талии 102 см (абдоминальное ожирение))

• синдром дислипидемии (повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, ХС ЛНП до 4,36 ммоль/л, триглицеридов до 3,8 ммоль/л; снижение ХС ЛВП до 0,96 ммоль/л)

2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.

Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому гипергликемии будет проводиться с:

• Сахарный диабет 1 типа

• Сахарный диабет 2 типа

• Эндокринопатии

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

• Нарушенная толерантность к глюкозе

Сахарный диабет 1 и 2 типа:

Признаки	СД 1 типа	СД 2 типа	Данные у пациентки
Возраст	чаще всего манифестирует в молодом возрасте	>40 лет	58 лет
Начало	Острое	Постепенное	Постепенное
Масса тела	Выраженная потеря массы тела	Ожирение	Ожирение I степени
Инсулинорезистентность	Нет	Выражена	Есть
Кетоацидоз в дебюте	Часто	Редко	Нет
Наследственная отягощенность	Редко	Наследуется	Родители страдали СД2

Эндокринопатии:

Акромегалия:

Ожирение: при данном заболевании не наблюдается, у пациентки оно есть. Гипергликемия: есть

Инсулинорезистентность: есть

Гипертензия: есть

Типичное внешнее проявление: увеличенные кисти, стопы (у пациентки таких признаков нет)

Болезнь Иценко – Кушинга:

Ожирение: по центральному типу, у пациентки оно есть.

Гипергликемия: есть

Инсулинорезистентность: есть

Гипертензия: есть

Типичное внешнее проявление: стрии, лунообразное лицо

Феохромоцитома:

Ожирение: при данном заболевании не наблюдается, у пациентки оно есть.

Гипергликемия: есть

Инсулинорезистентность: при данном заболевании не наблюдается, у пациентки есть.

Гипертензия: есть

Типичное внешнее проявление: приступы потливости, тахикардия

Гипертиреоз:

Ожирение: при данном заболевании не наблюдается, у пациентки оно есть.

Гипергликемия: возможна, у пациентки есть

Инсулинорезистентность: при данном заболевании не наблюдается, у пациентки есть.

Гипертензия: возможна, у пациентки есть

Типичное внешнее проявление: тремор, экзофтальм

Вывод: у пациентки нет явной клинической картины перечисленных эндокринопатий.

Диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами:

Нет возможности проведения дифференциальной диагностики, так как нет данных о том, принимала ли пациентка лекарственные препараты, способдные индуцировать СД.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

При НТГ концентрация глюкозы натощак в венозной крови должна быть <7,0 ммоль/л, у пациентки 8,6 ммоль/л.