Рекомендация 2.4. У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии ,поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.
Рекомендация 2.4.1 Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.
Рекомендация 2.4.2 Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи
Классификация стадий ХБП по СКФ
|
Стадии ХБП |
|
Уровень СКФ |
|
|
|
мл/мин/1,73 |
Стадии по |
|
|
м2 |
С1 |
Высокая или оптимальная |
> 90 |
|
СКФ |
С2 |
Незначительно сниженная |
60-89 |
|
|||
|
С3а |
Умеренно сниженная |
45-59 |
|
С3б |
Существенно сниженная |
30-44 |
|
С4 |
Резко сниженная |
15-29 |
|
С5 |
Терминальная почечная |
< 15 |
|
|
недостаточность |
|
Основные функции почек и симптомы их нарушений (поздние)
Функции почек |
Симптомы нарушений |
Экскреторная |
Азотемия, уремия |
Волюморегуляция |
Артериальная гипертензия |
Осморегуляция |
Отеки |
Электролитный |
Нарушение электролитного баланса |
обмен |
|
Регуляция КОС |
Метаболический ацидоз |
Эндокринная |
Анемия |
|
Остеодистрофия |
Хроническая почечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, характеризуется сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.
• Соответственно классификации KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative - Инициативная группа по изучению положения людей с заболеванием почек) ХПН может быть обозначена как: ХБП стадии 3 при снижении СКФ до 30-59 мл/мин; ХБП стадии 4 при СКФ 15-29 мл/мин; ХБП стадии 5, если СКФ ниже 15 мл/мин. В последнем случае применим термин «терминальная ХПН»
Морфо-функциональная сущность ХПН
•Вследствие значительного повреждения гомеостатических почечных функций почек развиваются
•азотемия,
•дисэлектролитемия,
•гиперволемия/гипергидратация
•и ацидоз/ацидемия.
•Нарушения эндокринных функций приводят к анемии
•и вторичному гиперпаратиреозу,
•а также способствуют развитию артериальной гипертензии, присущей большинству заболеваний почек и часто предшествующей азотемии.
Клиническая классификация тяжести хронической почечной недостаточности (KDOQI, 2002)
Стадия ХПН |
Клиническая оценка |
СКФ, мл/мин |
Основные клинические |
Лечебные мероприятия |
|
тяжести ХПН |
симптомы и синдромы |
||||
|
|
|
|
Начальная (легкая) |
|
|
Нефропротекция, лечение артериальной |
|
|
|
гиперфосфатемии, назначение аналогов |
|
III |
|
30-59 |
Артериальная |
гипертензии, коррекция анемии и |
ХПН |
витамина D. Ограничение белка до 0,8-0,6 |
|||
|
|
гипертензия |
г/кг в сутки, при показаниях- с |
|
|
|
|
|
кетоаналогами незаменимых аминокислот |
|
|
|
То же + анемия, |
Коррекция артериальной гипертензии, |
IV |
|
15-29 |
анемии и гиперфосфатемии; лечение |
|
Умеренная ХПН |
вторичный |
аналогами витамина D. Ограничение |
||
ммоль/сут, белка - 0,7-0,3 г/кг в сутки + |
||||
|
|
|
|
содержания в рационе К+ и Na+ до 60 |
|
|
|
гиперпаратиреоз |
кетоаналоги незаменимых аминокислот. |
|
|
|
|
Подготовка к ЗПТ |
|
|
То же + задержка |
|
|
Тяжелая ХПН |
<15 |
жидкости, анорексия, |
Плановое начало ЗПТ (чаще диализа; при |
|
тошнота, рвота, |
||||
возможности проводят трансплантацию |
||||
|
|
снижение ментальных |
почки без предварительного диализа) |
|
|
|
|
||
V |
|
функций |
|
|
|
|
|
•Этиология
•Структура основных причин ХПН на протяжении последних десятилетий претерпела существенные изменения, что обусловлено общим постарением населения, ростом заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией и атеросклерозом.
Факторы риска
•Индивидуальные особенности больного могут влиять как на развитие, так и на прогрессирование ХПН. Все факторы можно разделить на три категории. К первой категории относят немодифицируемые факторы: возраст, пол, генетические и расовые особенности. Вторая категория включает инициирующие факторы, определяющие развитие заболевания у предрасположенных пациентов: иммунные (гломерулонефрит), гемодинамические (гипертоническая нефроангиопатия) и метаболические нарушения (сахарный диабет, дислипидемия, гиперурикемия, высокое потребление белка). Наконец, третья категория включает уже упомянутые выше модифицируемые факторы, влияющие на прогноз и скорость прогрессирования ХПН: артериальная гипертензия, протеинурия, гипергликемия, дислипидемия, курение.
•Среди характеризующих индивидуальные особенности больного модифицируемых факторов, наряду с уже отмеченными выше артериальной гипертензией и протеинурией, значимы также дислипидемия, ожирение, гиперурикемия.
Диагностика
•ХПН констатируют, если у пациента с изостенурией и никтурией концентрация креатинина в плазме крови повышена. У женщин за верхнюю границу нормы в настоящее время принимают значение 110 мкмоль/л, у мужчин - 130 мкмоль/л.
•Показатель концентрации мочевины в плазме крови в этом отношении менее надежен, так как его повышение может быть следствием не только снижения функции почек, но и усиления процессов катаболизма или алиментарной перегрузки белками.