Билет ??

67. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Диагностика. Тактика. Профилактика.

ПРИЧИНЫ: нарушение сокращения матки - гипо- или атония, задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, нарушение отделения плаценты и выделения последа, травмы родовых путей; дефекты гемостаза.

ДИАГНОСТИКА. Пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер); УЗИ.

Кровотечение при нарушении отделения плаценты и выделения последа – матка не сокращается, форма песочных часов, кровь жидкая, с примесью сгустков, вытекает толчками. Кровотечение при разрыве мягких тканей возникает сразу, матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

ТАКТИКА:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенной инфузии.

2. Определение признаков отделения плаценты. При положительных признаках выделяют послед по Креде—Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки, собственно выжимание. При отрицательных признаках также применяют прием Креде—Лазаревича, первоначально без наркоза, а при отсутствии эффекта — с наркозом.

3. При отсутствии эффекта произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде утеротоники и время наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков по Креде—Лазаревичу.

4. Кровотечение из-за травм останавливается путем зашивания ран и восстановления целостности тканей.

ПРОФИЛАКТИКА

1) Введение утеротоника:

При влагалищных родах: - 2 миллилитра окситоцина внутримышечно в момент рождения переднего плечика плода; - или 1 миллилитр карбетоцина внутримышечно сразу после рождения последа. У пациенток группы риска: - раствор окситоцина 1 миллилитр на 50 миллилитров физ раствора внутривенно при помощи инфузомата в конце второго периода. При кесареве: 1 миллилитр окситоцина внутривенно медленно сразу после рождения плода; - или 1 миллилитр карбетоцина.

2) Катетеризация мочевого пузыря

3) Предупреждение задержки последа в матке.

При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки. Возможно использование тактики активных тракций за пуповину. Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

4) Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа

5) Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.

38. Синдром поликистозных яичников. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Синдром поликистозных яичников — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией, нарушением менструальной и репродуктивной функции.

Клиника - нарушение менструального цикла (олиго или аменорея, эпизоды маточных кровотечений), нарушение репродуктивной функции (сниженная фертильность – первичное и вторичное бесплодие, ранние потери беременности, другие осложнения гестации). симптомы андрогензависимой дерматопатии (косметические дефекты, психологические проблемы, снижение качества жизни), метаболические нарушения (ожирение, риск ССЗ, риск диабета 2, риск тромбофилии, риск рецидивирующей гиперплазии и рака эндометрия).

Диагностика:

олигоменорея или ановуляция, гиперандрогения, УЗИ признаки ПКЯ.

Анамнез, физикальное обследование, ИМТ, окружность талии, АД, уровень общего и свободного тестостерона, ТТГ, пролактин, кортизол, липидный профиль, глюкоза. УЗИ – объём яичников более 8-9 см³, увеличение площади гиперэхогенной стромы, число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 миллиметров не менее 10, усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при допплерометрии).

Лечение: направлено на нормализацию массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных циклов, репродуктивной функции, профилактику гиперпластичеких процессов эндометрия, устранение клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма, акне).

Принципы терапии ановуляторного бесплодия:

1 линия – снижение массы тела, непрямые индукторы овуляции – это Кломифен (антиэстроген), механизм действия – блокада эстрогенных рецепторов. После отмены кломифена по механизму обратной связи усиливается секреция гонадолиберина, нормализуется выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Назначают с 5-го по 9-й день цикла. Если нет эффекта – инсулинсенситайзеры (метформин).

2 линия – индукция овуляции гонадотропинами – гонадотропный гормон ФСГ (пурегон), вводить с 3 или 5-го дня менструации 5-7 дней, при достижении доминантного фолликула не менее 18 миллиметров вводят гонадотропин хорионический, после чего наступает овуляция через 34–36 часов. Вторую фазу цикла поддерживают гестагенами (дидрогестерон, прогестерон вагинально). Лапароскопический дриллинг яичников.

3 линия – ЭКО и перенос эмбриона

Хирургическое лечение (эндоскопически): клиновидная резекция яичников (удаляется до двух трети ткани яичника с частичной демодуляцией, то есть удаление в доступных пределах и мозгового слоя надпочечника). при незначительном увеличении объема яичников проводят эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции с целью максимально удалить андрогенсекретирующую строму яичников.