42 Билет

91. Преэклампсия. Этиология и патогенез. Классификация. Принципы диагностики и лечения. Акушерская тактика.

Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее после 20-й недели, характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (больше или равно 0,3 грамм на литр в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной или полисистемной дисфункции или недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ не установлена. Предположительные причины - нейрогенные, гормональные, иммунные, плацентарные и генетические факторы.

ПАТОГЕНЕЗ. Дисфункция эндотелия. В ее основе лежит ишемия плаценты из-за недостаточной инвазии трофобласта в стенку спиральных артерий. Из-за этого в этих артериях не происходит трансформация мышечного слоя. Из-за этого сосуды сужаются, снижается межворсинчатый кровоток, происходит гипоксия плаценты, а из-за нее дисфункция эндотелия.

Изменения при эндотелиальной дисфункции: 1) Нарушается эндотелий-зависимая дилатация, так как блокируется синтез вазодилататоров: простациклина, оксида азота, брадикинина. Из-за этого превалирует эффект вазоконстрикторов за счет тромбоксана. Это ведет к вазоспазму и гипертензии. 2) Повышается чувствительность сосудов к вазоактивным веществам, так как обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов с расположенными в ней рецепторами к вазоконстрикторам. 3) Снижаются тромборезистентные свойства сосудов из-за нарушения синтеза тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, повышения агрегации тромбоцитов с последующим развитием хронического ДВС-синдрома. 4) Активируются факторы воспаления (перекисные радикалы, факторы некроза опухоли), которые дополнительно нарушают морфологическую структуру эндотелия. 5) Повышается проницаемость сосудов, из-за этого жидкость выходит из сосудов, происходит задержка натрия и воды в клетках и гипопротеинемия. Это приводит к гипертензии, отекам.

КЛАССИФИКАЦИЯ: умерено выраженная и тяжелая.

ДИАГНОСТИКА:

1) Критерии диагностики АГ: систолическое АД больше или равно 140 и/или диастолическое АД больше или равно 90. Умеренная АГ: систолическое АД 140-159, диастолическое АД 90-109. Тяжелая АГ: систолическое АД 160, диастолическое АД 110

2) Клинически значимая протеинурия – это наличие белка в моче более или равно 0,3 грамм на литр в сутки либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски - показатель более или равно 1+. Умеренная протеинурия - это уровень белка больше 0,3 грамм на литр или значение 1+ по тест-полоске. Выраженная протеинурия - это уровень белка более 5 грамм на литр или значение 3+ по тест-полоске.

3) Отеки - Массивные, быстро нарастающие, анасарка.

4) Лабораторно: Гемоглобин и гематокрит повышены, Тромбоциты снижаются, наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) говорит о гемолизе при тяжелой преэклампсии, снижение альбумина указывает на повышение проницаемости эндотелия, повышение креатинина сыворотки (более 90 микромоль на литр) при тяжелой преэклампсии, билирубин повышается из-за гемолиза или поражения печени, снижение мочевой кислоты, повышение клиренса креатинина, повышение печеночных ферментов при тяжелой преэклампсии.

5) оценка состояния плода – УЗИ, Нестрессовый тест или биофизический профиль плода и допплерометрия артерий пуповины.

КЛИНИКА: Головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги. Боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота. Задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

Целевой уровень АД: систолическое 130-150. Диастолическое 80-95.

для быстрого снижения АД: Нифедипин 10 миллиграмм внутрь. Клонидин 0,075 - 0,15 миллиграмм внутрь. Нитроглицерин, Нитропруссид натрия внутривенно капельно. для плановой терапии: Метилдопа (препарат первой линии) - от 250-500 до 2000 миллиграмм в сутки, в 2-3 приема внутрь. Нифедипин (препарат второй линии) - средняя суточная доза 40-90 миллиграмм в 1-2 приема. Метопролол по 25-100 миллиграмм внутрь, 1-2 раза в сутки. группа резерва: Амлодипин. Верапамил. Бисопролол. Клонидин. Фуросемид. Празозин при феохромоцитоме.

Противопоказаны: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина 2, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

Не рекомендованы: атенолол, празозин.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:

Плановое родоразрешение в наилучший день наилучшим методом. до 32 недели - лучше кесарево. После 34 недели - влагалищное родоразрешение при головном предлежании. Противосудорожная, антигипертензивная терапия на протяжении всего периода родов. Второй период родов может быть сокращен - вагинальное оперативное родоразрешение. В третьем периоде - 5 миллилитров окситоцина для профилактики кровотечения. Для профилактики эклампсии в родах - эпидуралка. Адекватная тромбопрофилактика.

Показания к экстренному родоразрешению: кровотечение, подозрение на отслойку плаценты; острая гипоксия плода, в сроке более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению: постоянная головная боль и зрительные проявления; постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; ухудшение функции печени или почек; эклампсия; гипертензия не поддающаяся лечению; тромбоциты снижаются; нарушение состояния плода, выраженное маловодие.