38 Билет

1.Геморрагический шок. Клиника. Диагностика. Методы остановки кровотечения в зависимости от причин. Особенности инфузионной терапии. 82. Геморрагический шок в акушерстве. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Тактика. Лечение.

Геморрагический шок – это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 миллилитров и более, 20% ОЦК.

Классификация:

Первая стадия — компенсированный шок.

Вторая стадия — декомпенсированный обратимый шок.

Третья стадия — декомпенсированный необратимый шок.

ПРИЧИНЫ – кровотечение из-за: преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты; разрыва матки; частичного плотного прикрепления или приращения плаценты; гипотонии и атонии матки; врожденных дефектов гемостаза;

КЛИНИКА

При 1-й стадии - кровопотери от 700 до 1200 миллилитров, потеря ОЦК 15— 20%. Шоковый индекс равен одному. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание сохранено, слабость, головокружение, сонливость. Кожа бледная, конечности холодные, вены спавшиеся. Дыхание учащено, пульс повышен до 100 в минуту, АД снижено до 100 на 60. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии - кровопотеря от 1200 до 2000 миллилитров, потеря ОЦК 20—45%, шоковый индекс равен полутора. Резкая слабость, заторможенность, бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, до 120—130 в минуту. Систолическое АД от 100 до 60. Диастолическое снижено еще больше и может не определяться. Выраженная олигурия.

При 3-й стадии кровопотеря более 2000 миллилитров и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более полутора. Без сознания, резкая бледность (мраморность). Пульс на периферийных сосудах не определяется. ЧСС 140 и более, нарушения ритма, систолическое АД 60 и ниже, диастолическое приближается к нулю. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

ДИАГНОСТИКА:

Определение объема кровопотери: 1. Гравиметрический метод – сбор вытекающей крови и взвешивание смоченного кровью белья (наиболее часть используемый); 2. Колометрический; 3. Электрометрический; 4. Гравитационный; 5. По изменеию показателей гемоглобина и гематокрита; 6. Определение шокового индекса – отношение частоты пульса к величине систолического давления (в норме 0,5-0,54).

ТАКТИКА

Во время беременности показаны экстренное родоразрешение и утеротоники. При неэффективности: 1) селективная эмболизация маточных артерий; 2) гемостатические швы; 3) перевязка магистральных сосудов; 4) гистерэктомия.

После родов: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов. После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады

Оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода и восстановить адекватное кровообращение. Периферический или центральный венозный доступ. Катетеризация мочевого пузыря, пульсоксиметрия, определение АД, учет кровопотери.

ЛЕЧЕНИЕ.

Возможно оперативно: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево при предлежании плаценты, удаление матки. Инфузионно-трансфузионная терапия. Коллоиды: Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Кристаллоиды для восполнения жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. физ раствор, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, Лактасол. Препараты крови.

2.Острый и хронический эндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение. 42. Острый и хронический эндометрит. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Острый эндометрит — это воспаление слизистой матки с поражением базального слоя эндометрия. Если воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, то развивается метроэндометрит.

Клиника. признаки возникают на 3–4-й день после инфицирования. Повышается температура, озноб. Боли внизу живота, иррадиирующие в крестец или пах. Выделения чаще серозно-гноевидные. Возможны сукровичные выделения, что связано с задержкой регенерации слизистой. Острый гонорейный эндометрит часто начинается кровотечением в виде затянувшейся менструации либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после ее окончания.

Диагностика. В анамнезе - внутриматочные вмешательства или использование ВМК. Начальные признаки гонорейного эндометрита появляются в первые 14 дней цикла (при интактном цервикальном барьере). Матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных сосудов). При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают: состояние вагинального эпителия; лейкоцитарную реакцию; состав микрофлоры. С поверхности внутриматочного контрацептива после его удаления берут материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП используют ПЦР, латекс-агглютинацию, ИФА и культуральный метод. УЗИ.

Лечение Постельный режим на период лихорадки; периодически холод на низ живота. Антибиотики, цефалоспорины 3–4-го поколения плюс метронидазол, линкозамиды и аминогликозиды 2–3-го поколения. Амоксиклав, карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем). При подозрении на хламидии дополнительно назначают доксициклин или макролиды. По показаниям - инфузионную терапию, десенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение. Для улучшения оттока из полости матки применяют утеротоники в сочетании со спазмолитиками. Внутриматочный лаваж с антисептиками (нитрофурал, диоксидин) применяют при эндометрите после аборта на позднем сроке.

Если эндометрит развился на фоне ВМК, необходимо его удалить. Инструментальное опорожнение полости матки при задержке остатков плодного яйца после аборта. Если признаки клинического улучшения отсутствуют в течение 72 часов от начала лечения, решают вопрос о радикальной операции.

Хронический эндометрит — это хронический воспалительный процесс в функциональном и базальном слоях эндометрия. В тяжелых случаях в процесс вовлекается миометрий.

Клиника. Из-за нарушения десквамации и регенерации эпителия появляются пред- и постменструальные кровяные выделения, а также межменструальные кровяные выделения, связанные с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Часто серозные или серозно-гноевидные выделения, ноющие боли внизу живота. Бесплодие и невынашивание.

Диагностика. Анамнез (повторные внутриматочные вмешательства, использование ВМК, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, перенесенный острый эндометрит). Небольшое увеличение и уплотнение матки. анализ крови. Гистологическое исследование соскоба эндометрия.

Диагностическое выскабливание слизистой матки проводят в первую фазу цикла. Гистероскопия, УЗИ.

Лечение Физиотерапия, улучшающая гемодинамику в малом тазу, стимулирующая сниженную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия. Лечение сопутствующих заболеваний; общеукрепляющее лечение; по показаниям седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины. Возможно применение внутриматочного лаважа растворами диметилсульфоксида, прокаина. Хирургическое лечение Показано при наличии внутриматочных синехий.

Задача 1: второй период родов, тугое двойное обвитие пуповиной, острая гипоксия Задача 2: вторичная аменорея. Синдром Ашермана. Отсутствие месячных после аборта полгода назад.