37 Билет

1.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 75. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Возможные осложнения со стороны матери и плода. Акушерская тактика.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это несвоевременное отделение плаценты во время беременности или в первом и втором периодах родов, сопровождающееся развитием острой плацентарной недостаточности.

ПРИЧИНЫ:

Во время беременности: сосудистая экстрагенитальная патология (гипертония, гломерулонефриты), диабет, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, аллергия на декстраны или гемотрансфузию, преэклампсия, инфекционно-аллергические васкулиты, тромбофилии.

Во время родов: излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки окситоцином, рождение первого плода при многоплодии, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря, насильственная отслойка плаценты из-за падения и травмы, наружных акушерских поворотов и амниоцентеза.

Патогенез: Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки. Если отслойка не прогрессирует, то гематома уплотняется и частично рассасывается, в ней откладываются соли, беременность прогрессирует. Если отслойка прогрессирует, то матка растягивается, сосуды в месте отслойки не пережимаются и кровь отслаивает плаценту и оболочки. Происходит пропитывание матки ретроплацентарной гематомой, в итоге трещины миометрия до серозы, проникновение крови в параметральную клетчатку. Это маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера.

Классификация:

1) Частичная – краевая и центральная, прогрессирующая и непрогрессирующая.

2) Полная

КЛИНИКА

Кровотечение внутрибрюшное или наружное, боль в животе, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода, симптомы геморрагического шока, околоплодные воды с примесью крови.

В зависимости от степени тяжести состояния беременной:

1) Лёгкая форма – отслойка небольшого участка, незначительные выделения из половых путей, общее состояние не нарушено, на УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому.

2) Средняя степень тяжести - отслойка трети или четверти плаценты, отделение крови со сгустками в значительном количестве, при образовании ретроплацентарной гематомы – боль в животе и гипертонус матки, матка между схватками не расслабляется, при большой ретроплацентарной гематоме матка может быть асиметричной, болезненной. Симптомы шока.

3) Тяжёлая форма - отслойка более половины плаценты, кинжальная или разрывающая боль в животе, кровотечение, быстро появляются симптомы шока, матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Симптомы острой гипоксии или гибели плода. ДВС-синдром.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез, УЗИ, гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. снижаются тромбоциты, фибриноген, уровень антитромбина 3 и повышается концентрация продуктов деградации фибрина и фибриногена. осмотр материнской поверхности плаценты после ее рождения - наличие фасеток и вдавлений.

ТАКТИКА

При незначительной непрогрессирующей отслойке во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможна выжидательная тактика с пролонгированием беременности.

Если отслойка прогрессирует, даже при удовлетворительном состоянии беременной выполняют экстренное кесарево.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки снижает тонус миометрия. Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде внутривенно капельно вводят спазмолитики.

При усугублении отслойки, повышении кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево.

Сразу после извлечения плода выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа. Назначают утеротоники.

Если отслойка произошла во втором периоде и имеются условия для завершения родов (полное открытие шейки, головка плода узкой части и ниже), то при живом плоде накладывают акушерские щипцы, а при мертвом плоде плодоразрушающие операции. В противном случае кесарево.