32 Билет

1.Причины кровотечения в раннем послеродовом, коагулопатическое в частности 70. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины. Диагностика. Методы остановки кровотечения в зависимости от причины.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - это в течение 2 часов после родов;

1) По объему кровопотери:

- физиологическая - до 10% ОЦК или до 500 миллилитров во время родов и до 1000 миллилитров во время кесарева;

- патологическая - от 10 до 30% ОЦК, более 500 миллилитров во время родов и более 1000 миллилитров во время кесарева;

- массивная кровопотеря - больше 30% ОЦК.

2) По степени тяжести кровопотери:

Первая степень (или компенсация) – Кровопотеря 500-1000 миллилитров, изменения давления нет, Учащенное сердцебиение, головокружение и тахикардия.

Вторая степень (или легкая) – Кровопотеря 1000-1500, умеренное снижение давления (80-100), Слабость, тахикардия, потоотделение.

Третья степень (или умеренная) – Кровопотеря 1500-2000, значимое снижение давления (70-80), Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия.

Четвертая степень (или тяжелая) – Кровопотеря 2000-3000, выраженное снижение давления (50-70), Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания.

ПРИЧИНЫ:

нарушение сокращения матки - гипо- или атония; задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; травма родовых путей, разрыв матки; нарушения гемостаза.

Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Тактика.

Факторы риска: послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы), инфекции, применение препаратов (гепарин, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, НПВС).

ДИАГНОСТИКА: анамнез, рыхлость или отсутствие сгустков крови, вытекающих из родовых путей. При тяжелой коагулопатии может быть кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомы жгута или щипка.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Первый этап (нехирургический).

1) Начальные мероприятия.

Оценить величину кровопотери и состояние пациентки. Вызвать помощь. Мониторинг функций. Анализ крови (группа крови, резус; общий анализ, коагулограмма, мочевина и электролиты, печеночные ферменты, лактат и газы крови). Установить дополнительно второй венозный катетер.

Начать инфузию раствора Рингер-лактат (или физ раствор).

2) Остановка кровотечения и лечение

Коррекция гипокоагуляционной коагулопатии с использованием криопреципитата 1 доза на 10 килограмм. При снижении фибриногена менее 1 грамм на литр - протромплекса 600 из расчета 50 международных единиц на килограмм. При продолжающемся кровотечении на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса - тромбоконцентрата из расчета 1–2 дозы на 10 килограмм или 1 доза тромбомассы на 10 килограмм, если уровень тромбоцитов менее 50. При массивном кровотечении - активированный седьмой фактор свертывания крови 90 микрограмм на килограмм.

Если кровотечение продолжается:

1) Баллонная тампонада матки

2) Утеротоники: 20 единиц действия окситоцина в 500 миллилитрах физ раствора. При недостаточном сокращении матки 1 миллилитр метилэргометрина внутривенно медленно. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается, можно ввести ректально 800– 1000 микрограмм мизопростола.

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

Если кровотечение продолжается: Лапаротомия или лапароскопия. Ангиохирургия.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду. Компрессионные швы на матку по Б-Линтчу (при гипотонии во время кесарева) или другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Если не помогает, то перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. Ангиографическая эмболизация. Если и это не помогает, гистерэктомия