30 Билет

1. Кровотечение в последовом периоде. Приращение плаценты.

70. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины. Диагностика. Методы остановки кровотечения в зависимости от причины.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - это в течение 2 часов после родов;

1) По объему кровопотери:

- физиологическая - до 10% ОЦК или до 500 миллилитров во время родов и до 1000 миллилитров во время кесарева;

- патологическая - от 10 до 30% ОЦК, более 500 миллилитров во время родов и более 1000 миллилитров во время кесарева;

- массивная кровопотеря - больше 30% ОЦК.

2) По степени тяжести кровопотери:

Первая степень (или компенсация) – Кровопотеря 500-1000 миллилитров, изменения давления нет, Учащенное сердцебиение, головокружение и тахикардия.

Вторая степень (или легкая) – Кровопотеря 1000-1500, умеренное снижение давления (80-100), Слабость, тахикардия, потоотделение.

Третья степень (или умеренная) – Кровопотеря 1500-2000, значимое снижение давления (70-80), Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия.

Четвертая степень (или тяжелая) – Кровопотеря 2000-3000, выраженное снижение давления (50-70), Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания.

ПРИЧИНЫ:

нарушение сокращения матки - гипо- или атония; задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; травма родовых путей, разрыв матки; нарушения гемостаза.

ДИАГНОСТИКА

визуально определенная кровопотеря плюс 30% и гравиметрический. Пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер); УЗИ.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

Первый этап:

Вызвать помощь. Катетеризация двух периферических вен, мочевого пузыря, кислородная маска и мониторинг функций, внутривенное введение кристаллоидов. Затем меры остановки: При гипотонии – массаж матки, утеротоники, бимануальная компрессия матки

При задержке частей плаценты или сгустков крови – ручное обследование матки

При травме – осмотр в зеркалах, ушивание разрывов, лапаротомия при разрыве матки, коррекция выворота матки

При нарушении гемостаза – переливание факторов свертывания, антифибринолитики.

Окситоцин 20 единиц действия на 1000 миллилитров или 10 единиц действия на 500 миллилитров физ раствора внутривенно, 60 капель в минуту. Или метилэргометрин 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно медленно

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.

Баллонная тампонада матки, компрессионные швы по Б-Линчу (во время кесарева) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Инфузионно-трансфузионная терапия.

Третий этап: При необходимости продолжить внутривенное введение кристаллоидов и компонентов крови. Наложение компрессионных швов. Лапаротомия с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомия. Или Ангиографическая эмболизация.

Четвертый этап: реабилитационные мероприятия (коррекция анемии).

+ приращение

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

1) плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой матки;

2) приращение плаценты к мышечному слою;

3) врастание плаценты в мышечный слой;

4) прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

Приращение плаценты возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Повышенная протеолитическая способность может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты – это когда ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - когда ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Может быть полным и неполным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном – только поверхность отдельных долек.

ДИАГНОСТИКА. При полном приращении кровотечения нет. При относительном приращении - кровотечение и отсутствие признаков отделения плаценты. На УЗИ - расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 сантиметр; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. Трехмерное допплерометрическое цветное картирование. Ручное отделение плаценты.

ТАКТИКА:

При относительном прикреплении плаценты - ручное отделение плаценты и выделения последа.

Мероприятия при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений:

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Введение утеротоников через 15 минут после изгнания плода

3. Внутривенно введение кристаллоидов для адекватной коррекции возможной кровопотери.

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа. Абуладзе - после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Методы Гентера и Креде-Лазаревича.

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20—30 минут производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротоники, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

6. При подозрении на истинное приращение необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки. 55.Генитальный пролапс. Причины. Диагностика. Принципы лечения.

Генитальный пролапс – это опущение и выпадение внутренних половых органов.

Генитальный пролапс – это нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

В целом, пролапсы гениталий – это грыжи диафрагмы таза, локализованные в области входа во влагалище.

Причины: несостоятельность фасций и мышц тазового дна, связочного аппарата матки; повышенное внутрибрюшное давление.

Причины хронического повышения внутрибрюшного давления: тяжёлый непосильный физический труд, поднятие тяжести, длительное статическое положение, абдоминальное ожирение, опухоли брюшной полости, запоры, частый и длительный кашель.

Основной фактор развития пролапса – это нарушенное состояние тазового дна. Несостоятельности фасций и мышц тазового дна способствуют:

1) акушерский аспект – это травматизм мышц и фасций, рассечение промежности в родах. 2) нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность). 3) хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции. 4) системная недостаточность соединительной ткани (Синдром дисплазии соединительной ткани. Основной признак – хаотичность расположения волокон коллагена).

Патогенетические механизмы выпадения: матка находится целиком за пределами растянувшегося тазового дна, часть матки располагается внутри, а часть вне грыжевых ворот, первая часть выдавливается, а другая прижимается к поддерживающему основанию – тело матки противодействует полному выпадению органа, влагалищная часть шейки матки растягивается и элонгируется.

Классификация по степеням опущения по Малиновскому:

1 степень – шейка матки опущена не более чем до входа во влагалище. 2 степень – шейка расположена ниже входа во влагалище, а тело матки – выше него. 3 степень – вся матка находится за пределами входа во влагалище.

Классификация по Баден и Волкеру:

1 степень – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища до гименального кольца. 2 степень– наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца. 3 степень - наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища. 4 степень – влагалище выпадает полностью

Виды генитального пролапса: передний, средний, задний

Жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности, нарушение функций смежных органов. Обструктивное мочеиспускание вплоть до эпизодов острой задержки, гиперактивного мочевого пузыря, недержание мочи при напряжении. Возможны дисхезия (это нарушение опорожнения прямой кишки) и запоры, диспареуния.

Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, трансвагинальное УЗИ, комбинированное уродинамическое исследование, гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия. Во время исследования надо воспроизводить максимальное выпадение органа, полностью соответствующее жалобам больной (в положении стоя и после физического усилия). Осмотр и бимануальное исследование – на кресле, стоя (одной ногой на полу, другая – стоя на низкой скамейке). Оценка состоятельности мышц тазового дна – указательный палец во влагалище на глубину 2-3 сантиметра на 4 и 8 часах.

Для исключения энтероцеле – ректо-вагинальное исследование в положении стоя (1 и 2 пальцами) – легко пальпируется петля кишки, лежащая в Дугласе. Для поиска дефектов опорных структур влагалища – зеркала Симса.

Лечение: при минимальном пролапсе, отсутствии жалоб – лечить не надо, исключение – недержание мочи при напряжении, энтероцеле.

Исключение тяжёлого труда, поднятия тяжести, снижение массы тела, лечение бронхолегочных заболеваний, отказ от курения, профилактика запоров. Упражнения для укрепления мышц тазового дна (Кегеля, Юнусова). Аппаратная стимуляция (это электроимпульсная терапия, направленная на стимуляцию мышц и нервов промежности и органов малого таза); диадинамическая сфинктеротонизация с помощью специального влагалищного электрода (при недержании мочи). Вагинальные конусы, маточные кольца (пессарии)

Коррекция дефицита эстрогенов (препараты эстриола).

Операции по укреплению тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) путём их сшивания между собой, транспозиции. Операции с жёсткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (лобковой кости, крестцу, сакроспинальной связке). Операции с использованием аллопластичеких материалов для укрепления связочного аппарата и фиксации матки. Операции с частичной облитерацией влагалища (срединная кольпоррафия по Лефору-Нейгебауэру, влагалищно-промежностный клейзис). Радикальные способы (влагалищная экстирпация матки).

Сочетанные или комбинированные методы – лапароскопический или лапаротомный доступ в сочетании с вагинальным. Для укрепления перерастянутого связочного аппарата используют синтетические инертные нерассасывающиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс).

Задачи 1. Беременность 1, 38-39 нед. 2й период родов. КУТ 2. Аденомиоз