26 Билет

1.Многоплодная беременность 58. Многоплодная беременность (спонтанная и индуцированная). Классификация. Диагностика. Возможные осложнения со стороны матери и плода во время беременности. Особенности ведения беременных.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По количеству плодов. По зиготности:

1. Дизиготные (или двуяйцевые).  После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион, у каждого своя плацента, системы их кровообращения разделены, то есть они дихориальны.

2. Монозиготные (однояйцевые).

По хориональности (плацентации):

1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты)

А. Разделенная плацента. Если имплантация зародышей произошла вдали друг от друга, их плаценты не соприкасаются.

Б. Слившаяся плацента. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края их плацент соприкасаются, перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития.

2. Монохориальная (одна плацента):

а)  моноамниальная;

б)  биамниальная.

ДИАГНОСТИКА

Превышение размеров матки гестационной нормы как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Пальпация множества мелких частей и двух (или более) крупных баллотирующих частей (головок). Аускультативно выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны. Повышенная активность плода. Прибавка веса более предполагаемой. Гипохромная нормоцитарная анемия матери. УЗИ. Высокие показатели ХГЧ и АФП.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Токсикоз. Инфекции мочевыделительной системы. Гестоз. Гестационная анемия. Ухудшение течения сопутствующей соматической патологии. Невынашивание, недонашивание беременности. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии. Обратная артериальная перфузия. Внутриутробная гибель одного из плодов. ВПР одного из плодов. сросшиеся близнецы. хромосомная патология одного из плодов.

2.АМК

33. Аномальные маточные кровотечения. Классификация. Принципы диагностики и лечения.

Аномальные маточные кровотечения- это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.

Классификация: 1) меноррагии (циклические) – гипер- поли- пройоменорея. 2) метроррагии (ациклические) – беспорядочные. 3) межменструальные – в середине цикла (овуляторные) и контактные. 4) дисфункциональные маточные кровотечения

Диагностика:

Установить причину. Анамнез. Характер цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, факторов риска гипотиреоза, нарушений свертывавшей системы крови, препараты (KOK, прогестагены, НПВС, антикоагулянты), использование внутриматочных контрацептивов.

Лабораторная диагностика: исключение беременности; обследование на наличие анемии; исключение нарушений свертывающей системы крови. при положительных результатах скрининга – коагулограмма. гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона); исследование на хламидии; исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).

УЗИ , допплер; гистерография; МРТ при наличии множественной миомы для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия. Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии.

Лечение:

1 ЭТАП – остановка кровотечения. Создание лечебно-охранительного режима. Негормональная гемостатическая терапия. Утеротоники (окситоцин, простагландины). Препараты, повышающие контрактильную активность миометрия. Физио. Рефлексотерапия. Фитотерапия , витаминотерапия. Гемостазиокоррекция

2 ЭТАП – предупреждение рецидивов - это Устранение этиологических факторов. Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными препаратами. Корригирующая циклическая гормональная терапия монофазными гормональными препаратами (3 месяца), затем прогестины во 2 фазу цикла (норколут или дюфастон) – 3–6 месяцев.

Методы остановки кровотечения.

В ювенильном периоде - Маточные сокращающие средства, Кровоостанавливающие средства, Гормональный гемостаз

В репродуктивном периоде – Раздельное диагностическое выскабливание + гистероскопия. Можно тоже, что в ювенильном.

В климактерическом периоде – То же плюс Аблация эндометрия

Принципы ведения после остановки кровотечения

В ювенильном и репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген- гестагенами 3 месяца, гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 месяцев. В климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 месяцев)

Задача 47 про СД, но не гестационный Задача 16 вторичная аменорея. Гипопитуитаризм