110. Врожденные пороки развития плода. Причины. Скрининг беременных на нарушения развития плода. Профилактика впр.

Врождённые пороки развития - это стойкое структурное, морфологическое изменение органа, системы органов или всего организма, выходящее за пределы нормального строения и сопровождающееся нарушением функции или значительным косметическим дефектом.

ПРИЧИНЫ:

1) Мутация одного гена – это моногенные ВПР.

Примеры - нейрофиброматоз; миопатия Дюшенна, синдром Марфана; синдром Элерса-Данло; фенилкетонурия; муковисцидоз; адреногенитальный синдром, гемофилия А.

2) Изменение количества или нарушение строения хромосом – это хромосомные ВПР .

Примеры - Синдром Дауна (трисомия 21), синдром Патау (трисомия 13), синдром Эдвардса (трисомия 18), синдром Тернера (моносомия 45 Х0)

3) Взаимодействие определённых аллелей ряда генов (гены предрасположенности) с тератогенами – это мультифакториальные ВПР.

Пример - пороки, обусловленные курением матери во время беременности.

4) Тератогенное действие – это экзогенные ВПР.

Пример - пороки при синдроме краснушного поражения плода.

СКРИНИНГ:

1) Биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (PAPPA) и свободная бета- субъединица хорионического гонадотропина (в 11 - 14 недель). Плазменный протеин А снижается при синдроме Дауна. ХГЧ вырабатывается клетками трофобласта. Определяется с 10-го – 12-го дня. Максимум – к 8-й - 10й неделе. Снижается до нуля к 30-й неделе. Увеличивается при синдроме Дауна. Снижен при синдроме Эдвардса.

2) УЗИ – в 11 - 14 недель, 18 - 21 неделю.

ПРОФИЛАКТИКА ВПР:

1) Первичная профилактика – это мероприятия, направленные на предупреждение зачатия больного ребенка.

а – Улучшение среды обитания

б – планируемое деторождение. Сюда входит оптимальный репродуктивный возраст, оптимальное время зачатия и периконцепционная профилактика путем приема фолиевой кислоты.

в – сознательный отказ от деторождения в случае высокого риска рождения ребенка с наследственными заболеваниями.

2) Вторичная профилактика – это предотвращение рождения ребенка с пороком или наследственной патологии путем аборта.

Выявление патологии достигается путем методов пренатальной диагностики - биохимический скрининг, УЗИ, амниоцентез, хорионбиопсия, кордоцентез.

3) Третичная профилактика – это приведение фенотипа к норме при патологическом генотипе.

111.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Причины. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это патология, обусловленная иммунологическим конфликтом из-за несовместимости плода и матери по эритроцитарным антигенам системы резус, групповым или более редким факторам.

Эритроциты плода экспрессируют на своей поверхности белки, которых нет на мембране эритроцитов матери. При попадании этих антигенов в кровь матери возникает сенсибилизация иммунной системы с продукцией антител против чужеродных белков, которые через плаценту проникают к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов.

ПРИЧИНЫ: конфликт по системе резус. несовместимость по системе АВО (при этом гемолитическая болезнь в легкой форме и не опасна для плода).

Антигены редких систем (Келла, Даффи, Кидд, Льюис). Ведущей причиной сенсибилизации беременной является феномен фето-материнской трансфузии.

ПАТОГЕНЕЗ: Иммуноглобулины G проникают через плацентарный барьер в кровь плода и повреждают его эритроциты, вызывая гемолиз (внутритканевой). Развивается гемолитическая анемия, хроническая гипоксия плода, при тяжелой анемии - сердечная недостаточность. Анемия приводит к эритробластозу (это когда костный мозг не справляется, появляются очаги эритропоэза в печени, селезенке). Возникает гепато- и спленомегалия. Нарушается синтез белка в печени, развиваются гипопротеинемия и гипоальбуминемия, что на фоне сердечной недостаточности и повышенной проницаемости сосудов приводит к развитию отечного синдрома плода (иммунная водянка): генерализованные отеки, асцит, гидроперикард, гидроторакс. Накапливаются продукты гемолиза - непрямой билирубин. Частично он превращается в прямой и выводится почками плода в околоплодные воды. Частично он поступает в материнский кровоток через плаценту и обезвреживается печенью матери (глюкуронизация, превращение в прямой и поступление с желчью в кишечник). У новорожденного печень этого сделать не может. Происходит нарастание концентрации непрямого билирубина, который обладает большой токсичностью, особенно для мозга. Когда уровень билирубина достигает критического, возникает билирубиновая энцефалопатия, ядерная желтуха, которая может быть причиной смерти или инвалидизации детей.

ДИАГНОСТИКА:

1) Анамнез (гемотрансфузии, отягощенный акушерский анамнез). 2) Величина и динамика титра антител в крови беременной. 3) Определение оптической плотности околоплодных вод - в сроке 26-28 недель, затем через 2-3 недели. 4) УЗИ плодного яйца. Ранние признаки: утолщение плаценты и ее объема, многоводие, увеличение окружности живота у плода. Поздние признаки: водянка плода, асцит, увеличение печени и селезенки. Поза будды. Признаки гипоксии плода. Признаки отека плода - подкожный отек (это двойной контур головки, утолщение кожи вокруг грудной клетки, брюшной стенки и конечностей плода), плюс гидроторакс, гидроперикард и асцит (это анэхогенные зоны в соответствующих структурах плода).

5) Диагностический кордоцентез. 6) Оценка развития и состояния плода (КТГ, биофизический профиль, допплерометрия). 7) Если были гемолитическая болезнь, мертворождение, то обследовать мужа на гомо- или гетерозиготность носительства гена Д. 8) Хорионбиопсия с определением резус-принадлежности эмбриона.

ЛЕЧЕНИЕ

1) Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду. Показание - снижение гемоглобина и гематокрита на 15% и более по отношению к гестационной норме. Переливают с помощью перфузора отмытые в изотоническом растворе эритроциты донора (первая группа, отрицательный резус) с 20% альбумином. В конце переливания определяют гематокрит (должен быть 35-45%). Показания к повторному переливанию - сохранение признаков отека плода в течение 1-й недели после первой процедуры.

2) Плазмаферез. Происходит снижение титра материнских антител. Интервалы между процедурами 10-14 дней. Более эффективен во второй половине, обычно с 23-24 недели. Делают с 10-12 недели, если гибель плода от гемолитической болезни при предыдущей беременности произошла до 24 недель.

ПРОФИЛАКТИКА

1) Антенатальная и послеродовая специфическая профилактика резус-конфликта у резус отрицательных женщин - введение антирезус-глобулина. Также после абортов и операций. 2) Сенсибилизированных беременных с отягощенным акушерским анамнезом при планировании беременности направить в перинатальный регионарный центр для консультирования, обследования супруга, прогнозирования гемолитической болезни, для наблюдения во время беременности и родоразрешения. Возможно ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой. 3) При гомозиготности мужа - инсеминация спермой донора с резус отрицательной кровью или внутриутробная трансфузия крови. 4) любое переливание производить с учетом резус-принадлежности пациента и донора, сохранение первой беременности у резус-отрицательной.