108. Внутриутробные инфекции. Этиология. Пути инфицирования. Возможные исходы для плода и новорожденного. Диагностика. Профилактика.

Внутриутробное инфицирование – это проникновение микроорганизмов от матери к плоду антенатально или интранатально, при этом инфекционная болезнь не развивается.

Внутриутробная инфекция - в результате проникновения микроорганизмов к плоду развивается инфекционная болезнь, признаки которой могут быть заподозрены антенатально или обнаружены после рождения, а также - отсроченно - клинической манифестацией или резидуальными явлениями.

ЭТИОЛОГИЯ - TORCH-инфекции, неспецифическая условно патогенная флора влагалища (это анаэробы, микоплазмы, кандида), возбудители редких инфекций (это тиф, дизентерия), микстные инфекции плода.

ПУТЬ ИНФИЦИРОВАНИЯ:

1) трансплацентарный. С материнской кровью возбудитель попадает в межворсинчатые пространства плаценты, преодолевает плацентарный барьер, разносится с током крови по организму плода. Возбудители - все вирусы, токсоплазма, спирохеты. Очаги поражения - внутренние органы. Поражение последа - материнская часть плаценты, ворсины, сосуды мелкого калибра, ворсинчатое дерево котиледонов.

2) восходящий. Возбудители - условно патогенная флора, вирус простого герпеса, ВПЧ, хламидии, микоплазмы, грибы. Интранатальный вариант – это инфицирование в родах, развивается хориоамнионит (обычно бессимптомный). Антенатальный вариант - во время беременности, продукты метаболизма анаэробов вызывают мелкоочаговые некрозы оболочек, через эти участки в околоплодные воды проникают возбудители. Возникает синдром амниональной инфекции. Признаки этого синдрома - угроза прерывания, многоводие, боли в животе, субфебрилитет, лейкоцитоз, косвенные признаки внутриутробной инфекции по УЗИ. Очаги поражения – кожа, слизистые. Клиника – пиодермия, риниты, фарингиты, отиты, конъюнктивиты, гастроэнтеропатии, пневмонии. Поражение последа - оболочки (больше дистальные отделы), пуповина, плодовая часть плаценты.

3) нисходящий (очаг в аппендиксе, маточных трубах)

4) трансдецидуальный (при хроническом эндометрите). Механизм поражения плода и клиника как при восходящем антенатальном варианте.

5) контактный (интранатальный). Возбудители - ВПЧ, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, трихомонады, грибы, хламидии, гонококки. Плод рождается здоровым, манифестация инфекции проявится после окончания инкубационного периода.

ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ И ИСХОД в зависимости от гестационного возраста:

1) Период эмбриогенеза (5-6 недель) - гибель эмбриона (замершая беременность) или врожденные пороки развития

2) Ранний фетальный период (9-12 неделя) - гибель плода, задержка развития плода, формирование псевдопороков, недоразвитие отдельных органов (гидроцефалия, гидронефроз, микроцефалия, поликистоз легких)

3) Поздний фетальный период (после 28 недели и до родов) - антенатальная гибель плода и рождение ребенка в разгар инфекции (клиника TORCH-синдрома), задержка развития плода, недоношенность и функциональная незрелость, отсроченная манифестация инфекции, носительство, резидуальные явления (это олигофрения, эпилепсия, гидроцефальный синдром, слепота, глухота, хронический гепатит и цирроз, диабет с детства)

ДИАГНОСТИКА

Антенатальная - хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез. Диагноз устанавливается ретроспективно - при клинике и лабораторном подтверждении у новорожденного. Косвенные клинические данные – это угроза прерывания, плацентарная недостаточность, врожденные пороки развития, задержка развития плода, аномальное количество вод, синдром амниональной инфекции.

На УЗИ. Косвенные признаки в ранние сроки - деформация плодного яйца, несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца, гипоплазия или отслойка хориона, увеличение желточного мешка, повышенный локальный тонус матки. Косвенные признаки в поздние сроки - неимунная водянка плода, ЗВУР, гипоксия плода, кальцификаты в печени, селезенке, головном мозге, поликистоз легких, почек. расширение петель кишечника, многоводие или маловодие, изменение толщины плаценты, наличие патологических включений, контрастирование базальной мембраны. Исследование последа - Макроскопическая оценка плаценты, оболочек, характера вод, патоморфологическое исследование последа. Признаки, позволяющие заподозрить ВУИ у новорожденного – ЗРП, ВПР или стигмы эмбриогенеза, неиммунная водянка плода, Гидро-или микроцефалия, кожная экзантема, ранняя или длительная желтуха, лихорадка в 1-е сутки жизни, неврологические расстройства, интерстициальная пневмония; миокардит. кератоконъюнктивит, катаракта, изменения на нейросонограмме (это кисты, рассеянные и перивентрикулярные петрификаты).

ПРОФИЛАКТИКА

1) до беременности: Выявление экстрагенитальных очагов инфекции, их санация. Выявление и лечение инфекционно- воспалительных процессов половых органов. Обследование на ИППП. Оценка и коррекция биоценоза влагалища. При наличии персистирующих половых инфекций и отягощенном акушерском анамнезе - противорецидивный курс лечения. обследование на наличие перинатально значимых инфекций. обследование супруга на ВИЧ, гепатиты, герпесвирусы. Вакцинация.

2) во время беременности: Те же, если они не проводились до беременности, кроме вакцинации. Личная гигиена, кулинарная обработка пищи, ограничение контакта с животными, с детьми, больными, ограничение пребывания в местах массового скопления людей.

3) во время родов: Выбор метода родоразрешения (показания к кесареву). Рациональное родоразрешение через естественные родовые пути (избегать инвазивных вмешательств, необоснованных влагалищных исследований, амниотомии). Соблюдение сан-эпид режима. Не допускать в роддом больных.