107. Хроническая плацентарная недостаточность. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Зрп. Диагностика. Тактика. Профилактика.

Хроническая плацентарная недостаточность – это клинический синдром, обусловленный нарушением плацентарного кровотока и морфофункциональными изменениями плаценты, в результате которых возникает задержка развития плода, хроническая гипоксия или их сочетание.

Классификация:

1) По времени развития с учетом срока гестации: первичная (это ранняя) и вторичная (это поздняя)

2) По степени компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная и критическая.

ЭТИОЛОГИЯ. Это мультифакториальное заболевание. Причины:

1. Социально-биологические и средовые факторы: Возраст младше 18 и старше 35 лет, Неблагоприятные социально-бытовые условия, чрезмерные нагрузки, Вредные привычки. Токсическое и радиационное загрязнение среды, проф вредности. 2. Заболевания матери: Инфекции. ТОРСН. ИППП. Гипер- или гипотония, эндокринопатии, анемия, тромбофилии. 3. Патология матки: Миома и аденомиоз. Пороки развитая и гипоплазия матки. Рубцы. Хронический эндометрит. Из-за этого рефрактерность эндометрия, неполноценная имплантация и плацентация. 4. Осложнения этой беременности: Гестоз, Многоплодие, Аномальная плацентация, Рецидивирующая угроза прерывания. Перенашивание. Синдром аорто-кавальной компрессии.

5. Отягощенный акушерский анамнез: бесплодие, невынашивание, аборты, мертворождения.

ПАТОГЕНЕЗ

1) Снижение маточно-плацентарного кровотока (в сосудах матки, межворсинчатых пространствах котиледонов). 2) Нарушение плодово-плацентарного кровотока (в сосудах ворсинчатого дерева котиледонов, хориальной пластины, пуповины). 3) Нарушение и отставание формирования котиледонов, созревания ворсин, недостаточная активность трофобласта и хориального эпителия на более поздних стадиях.

4) Поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости. 5) Компенсаторные реакции в системе мать-плацента-плод. При недостаточной выраженности или срыве компенсаторных изменений - возникает абсолютная плацентарная недостаточность (это гибель плода)

КЛИНИКА

1) Хроническая гипоксия плода с нарушением двигательной активности, сердечной и дыхательной деятельности

2) 3адержка развития плода – это несоответствие размеров предполагаемому сроку беременности.

Симметричная форма – развивается в первой половине и может быть обусловлена наследственными заболеваниями и хромосомными аберрациями, инфекциями, зависимостями и неполноценным питанием. Пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей.

Асимметричная форма - развивается в третьем триместре и обусловлена либо экстрагенитальной патологией (гипертония, астма, аутоиммунные заболевания), либо плацентарной недостаточностью на фоне осложнений беременности (гестоз, многоплодие, длительная угроза прерывания). Отставание размеров туловища при нормальных размерах головки и бедра. Три степени ЗРП: При первой степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 недели, при второй степени - на 3-4 недели, при третьей - более чем на 4 недели.

3) Угроза прерывания беременности и невынашивание. 4) Перенашивание. 5) Аномальное количество вод - типично маловодие, возможно многоводие (при амниональной инфекции, диабете, пороках развития, гемолитической болезни плода)

ДИАГНОСТИКА - Анамнез, масса тела, высота стояния дна матки, тест двигательной активности плода. УЗИ; допплерометрическая оценка маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока; Кардиотокография (после 30-32 недели). оценка реологических и коагуляционных свойств; гормональной функции плаценты и определение уровня гормонов и специфических плацентарных белков; кордоцентез с определением pH крови в артериях пуповины. Консультация генетика при 2-3 степени симметричной формы.

ТАКТИКА - Вылечить ХПН невозможно, но лечить надо, как можно раньше. Тактика зависит от степени компенсации:

1) При высоком риске развития ХПН - Профилактические курсы в 10-12, 20-22, 30-32 недели амбулаторно или в дневном стационаре. Мониторинг плода. 2) При компенсированной форме - Лечение в дневном стационаре. Мониторинг плода. Лечение. Роды естественные спонтанные. При необходимости бережная родостимуляция. При признаках гипоксии – кесарево. 3) При субкомпенсированной форме - Госпитализация. Лечение. Мониторинг. Подготовка к родоразрешению. Роды через естественные спонтанные иди индуцированные, родостимуляция противопоказана. При ухудшении – кесарево. 4) При декомпенсированной форме - Срочная госпитализация. Лечение. Мониторинг. Подготовка к кесареву. Перинатальный консилиум. 5) При критической форме - Срочное кесарево. Перинатальный консилиум. Прогноз для плода неблагоприятный.

ЛЕЧЕНИЕ

1) Постельный режим (лучше на боку, противоположном локализации плаценты, что улучшает кровоток в вене пуповины за счет гидростатического давления). Полноценное питание. 3) Лечение основной фоновой патологии . 4) Немедикаментозное лечение (физио). 5) Медикаментозная терапия:

оптимизация плацентарного кровотока (это вазоактивные препараты, спазмолитики, токолитики, сигетин). Антиагреганты, антикоагулянты. Инфузия. Нормализация сосудистого тонуса. оптимизация метаболических процессов, усиление антиоксидантной защиты, антигипоксанты

Интенсификация газообмена (это оксигенотерапия и ГБО).

ПРОФИЛАКТИКА - Планирование беременности. Поддержка гестагенами с ранних сроков до 16 недели (по показаниям). Профилактические курсы беременным с высоким риском по ХПН. Своевременная диагностика осложнений беременности и экстрагенитальной патологии. Профилактика перенашивания. Ранняя диагностика ХПН, лечение, своевременное и бережное родоразрешение