99. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит и др.). Особенности диагностики. Лечение. Акушерская тактика.

ДИАГНОСТИКА: при беременности характерен физиологический лейкоцитоз, поэтому значение придают его динамике. Рентген брюшной полости - при невозможности поставить диагноз другими методами. УЗИ брюшной полости. перитонеальные симптомы – Щеткина-Блюмберга, мышечной защиты, напряжение живота реже из-за расслабленности мышц передней брюшной стенки

при аппендиците: Трудность диагностики: так как смещение аппендикса кзади и кверху, разделение париетальной и висцеральной брюшины растущей маткой. Частое отсутствие симптомов раздражения, ригидность растянутой брюшной стенки. Боль: в правом нижнем квадранте (в 1-м триместре), в мезогастрии (во 2-м триместре), диффузная или в правом верхнем квадранте (в 3-м триместре), боль, мигрирующая в правый нижний квадрант (это симптом Кохера). Тошнота почти всегда, рвота у двух третей, анорексия у одной трети-двух третей. При осмотре – поза, тахикардия, тахипное. Лихорадка субфебрильная, при деструкции – 37,7 – 38,3. Менее трети имеют симптомы: Ровзинга, поясничной мышцы (это при забрюшинном ретроцекальном аппендиксе - на левом боку, при разгибании правой ноги, возникает боль в пояснице) и запирательной мышцы (это при тазовом аппендиксе), болезненность при ректальном исследовании, обычно в первом триместре.

при перитоните: многократная рвота; высокая температура, озноб; болезненность и гипертонус матки; боли при смещении матки в сторону и при движении правого бедра; выпячивание влагалищных сводов.

при кишечной непроходимости: Клиника на больших сроках менее выражена. Непостоянная и несильная боль в эпигастрии или по всему животу. Рвота вначале умеренная, затем частая и обильная. Задержка стула и газов. резонирующие кишечные шумы, видимая перистальтика, асимметрия живота.

при панкреатите: Беременность не влияет на клинику. Подкожные кровоизлияния, участки цианоза на боковых поверхностях живота (это симптом Грея–Тернера) или вокруг пупка (это симптом Калена). повышение амилазы в крови, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия.

при холецистите: беременность не влияет на клинику. Может быть легкое желтушное окрашивание. Положительные симптомы: Ортнера, Керра, Мерфи (это непроизвольная задержка дыхания при давлении на область правого подреберья), Мюсси. повышение билирубина и аминотрансфераз, билирубин в моче.

ЛЕЧЕНИЕ:

при аппендиците: Оперативное. В первой половине лапароскопия, при ее невозможности - чревосечение по Мак-Бернея–Волковичу–Дьяконову. Во второй половине разрез производят выше подвздошной кости, а иногда нижнесрединная лапаротомия или параректальный разрез. Вопрос о гистероэктомии ставится при флегмонозном или гангренозном аппендиците, гипотоническом кровотечении. при перитоните: При доношенной беременности вначале кесарево, затем удаление очага и дренирование брюшной полости. При панкреатическом перитоните после кесарева - экстирпация матки с трубами. при непроходимости: Лечение динамической вначале консервативное. При отсутствии эффекта и при механической– оперативное. при панкреатите: консервативное. Спазмолитики, обезболивающие, антибиотики, глюкокортикоиды, холинолитики для подавления секреции, ферментные ингибиторы (Гордокс, Контрикал). голодание. При отсутствии эффекта операция. при холецистите: консервативное - желчегонные и обволакивающие средства, препараты желчи, абсорбенты, обезболивающие, спазмолитики. Дезинтоксикация и антибиотики. При неэффективности холецистэктомия.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:

При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов - естественное родоразрешение, а затем аппендэктомия. При гангренозном или перфоративном аппендиците - кесарево, после чего — аппендэктомия. при непроходимости: При доношенной беременности сначала кесарево, затем ревизия кишечника и устранение непроходимости. Если непроходимость возникает во время родов, роды проводят естественно, а затем операция. При недоношенной беременности после операции беременность пролонгируют и проводят терапию, направленную на сохранение. При развитии панкреатита до 12 недель беременности показано ее прерывание. Роды при панкреатите и холецистите естественные.