92. Тяжелая преэклампсия. Клинические и лабораторные критерии тяжелой преэклампсии. Тактика.

Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (больше или равно 0,3 грамм на литр в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной или полисистемной дисфункции или недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ. Дисфункция эндотелия. В ее основе лежит ишемия плаценты из-за недостаточной инвазии трофобласта в стенку спиральных артерий. Из-за этого в этих артериях не происходит трансформация мышечного слоя. Из-за этого сосуды сужаются, снижается межворсинчатый кровоток, происходит гипоксия плаценты, а из-за нее дисфункция эндотелия. В эндотелии: блокируется синтез вазодилататоров, повышается чувствительность к вазоактивным веществам, снижаются тромборезистентные свойства сосудов, активируются факторы воспаления, повышается проницаемость сосудов.

Тяжелая преэклампсия – это преэклампсия с тяжелой гипертензией и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений.

КРИТЕРИИ:

1) гипертензия - диастолическое больше или равно 110, систолическое больше или равно 160

2) суточная протеинурия более 5 грамм на литр или более 3 грамм на литр в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение 3+ по тест-полоске. 3) нарушение зрения, головная боль; 4) олигурия менее 500 миллилитров в сутки, повышение креатинина; 5) Отек легких; 6) Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног; 7) Отек зрительного диска; 8) повышение АЛТ, АСТ; 9) Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени из-за нарушения кровообращения); 10) Тромбоциты ниже 100; 11) HELLP синдром – это гемолиз эритроцитов, повышение печеночных ферментов и тромбоцитопения. 12) Подтверждение страдания плода (синдром ЗВУР плода, маловодие, отрицательный нестрессовый тест). Диагноз устанавливается при наличии двух основных критериев или одного основного и дополнительного.

ТАКТИКА активная. госпитализация

Решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода при беременности менее 34 недели и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Родоразрешение в течение 6-24 часов (экстренно- при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода)

Тактика в зависимости от срока беременности: 22-24 неделя - прекращение беременности. 25-27 неделя - пролонгирование при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

28-33 неделя – то же самое плюс подготовка к возможному родоразрешению. после 34 недели - лечение, подготовка, родоразрешение.

Показания к экстренному родоразрешению: кровотечение, подозрение на отслойку плаценты; острая гипоксия плода, в сроке более 22 недель.

Показания к срочному родоразрешению: постоянная головная боль и зрительные проявления; постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; ухудшение функции печени или почек; эклампсия; гипертензия не поддающаяся лечению; тромбоциты снижаются; нарушение состояния плода, выраженное маловодие.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение, сердцебиение плода. Обеспечить венозный доступ. Ввести магния сульфат 25% 20 миллилитров внутривенно медленно (за 10 минут) и 100 миллилитров через инфузомат со скоростью 2 грамма в час. При АД выше 140 на 90 – метилдопа, нифедипин. При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей, диазепам 10 миллиграмм внутривенно однократно. При отсутствии сознания и/или судорог – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией.

Профилактика и лечение судорог: сульфат магния до и на фоне родоразрешения, а также не менее 24 часов после родов или 24 часов после последнего эпизода судорог. В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.