1. Санация очага инфекции в первые 6 часов;

2. стабилизация гемодинамики. Инфузия кристаллоидов в объеме от 30 миллилитров на килограмм в сутки. При отсутствии эффекта вводят вазопрессоры: норадреналин 0,1-0,3 микрограмм на килограмм в минуту. Если и это не помогает, вводятся кортикостероиды: водорастворимый гидрокортизон не более 300 миллиграмм в сутки. Можно ввести инотропные препараты (добутамин, левосимендан).

3. Антииотики внутривенно:

Амоксиклав -1,2 грамма 3 раза в сутки. Или Ампициллин и сульбактам 1,5 грамма 4 раза в сутки. Или Цефтриаксон 2 грамма 1 раз в сутки с Метронидазолом 500 миллиграмм 3 раза в сутки. Альтернативная терапия: Имипенем / циластатин 500 миллиграмм 4 раза в сутки. Или Меропенем 1 грамм 3 раза в сутки.

4. адьювантная терапия: Седация, аналгезия, и нервно-мышечная блокада. Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) - менее 8,3 миллимоль на литр. Почечная заместительная терапия при почечной недостаточности, и постоянная гемофильтрация для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина).

89. Инфекционно-токсический шок в акушерстве. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Инфекционно-токсический шок – это остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя, который характеризуется нарушением нейрогуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, глубоким нарушением микроциркуляции и нарушением естественной тканевой перфузии.

ПРИЧИНЫ: осложнения абортов, послеродовых и послеоперационных гнойно-септических заболеваний (эндометрит, мастит, перитонит, пиелонефрит).

КЛИНИКА:

1) Ранняя фаза (несколько часов) - резкий подъем температуры до 39-40 градусов, потрясающие ознобы, потоотделение. Сначала возбуждение, затем безразличие. Багрово-красный цвет кожи контрастирует с синюшностью губ и кончиков пальцев. Инъекции сосудов конъюнктивы. Язык малиновый. Парестезии, боли в мышцах. Пульс частый, но ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 80-90, пульсовое повышено. Одышка. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Лабораторно - тромбоцитопения, уменьшение протромбинового времени, лейкоцитоз, небольшая гипергликемия, уменьшение коллоидно-онкотического давления, снижение артериовенозной разницы по кислороду.

2) Поздняя или «холодная» гипотензивная фаза характеризуется снижением температуры до нормы и ниже (до 35). Кожа бледная с мраморным рисунком, покрыта холодным липким потом. Высыпания геморрагические и герпетические. Могут быть кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения. Акроцианоз, ногтевые ложа не розовеют после массажа. Боли в животе, грудной клетке, конечностях, из-за кровоизлияний в ткани. Систолическое давление ниже 80. ЧСС более 130 в минуту, пульс нитевидный. Увеличение шокового индекса (это частное от деления частоты пульса на величину систолического давления) до 1,5 и больше (норма 0,5-0,6). Сердечная недостаточность - увеличенная и болезненная печень. Тахипноэ до 40 в минуту, нарастает гипоксия, на рентгене интерстициальный отек легких в виде облаковидных затемнений. Олигурия (меньше 25 миллилитров за час), повышается азот мочевины и креатинин более чем в 2 раза, острая почечная недостаточность. Повышение билирубина и аминотрансфераз говорит о поражении паренхимы печени, появляется желтушная окраска склер и кожи. Лабораторно - снижение гемоглобина. В связи с деструкцией лейкоцитов и их агрегацией под влиянием эндотоксина лейкоцитоз сменяется лейкопенией. Тромбоцитопения (менее 100). Снижение фибриногена (менее 1,5 грамм на литр), удлинение времени свертывания крови.

3) Необратимый шок (финальная или терминальная фаза) - падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и коматозное состояние. Тяжелый метаболический ацидоз и быстрое нарастание содержания молочной кислоты.

ДИАГНОСТИКА: наличие септического очага; высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющейся резким снижением температуры. контроль артериального и венозного давления, ЧСС и дыхания. постоянный мониторный контроль ЭКГ. уровень почасового диуреза; чувствительность микрофлоры к антибиотикам; общий анализ крови, концентрация электролитов, мочевины, креатинина; содержание газов артериальной крови, рН. Коагулограмма. рентген грудной клетки и брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Ранняя санация очага и его дренирование. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа при наличии эндометрита в послеродовом периоде. Вскрытие и дренирование гнойных очагов, расположенных вне матки. Экстирпация матки с трубами при отсутствии эффекта после опорожнения матки и интенсивной терапии в течение 4-6 часов; при наличии гноя в матке, гнойных очагов в придатках, перитонита после кесарева, маточного кровотечения.

2. Антибиотики внутривенно. Цефалоспорины третьего и четвертого поколений (цефотаксим, цефоперазон, цефпиром), карбапенемы (имипенем, тиенам, меронем), комбинации аминогликозидов (гентамицин) с клиндамицином или линкомицином, гентамицина с метронидазолом.

3. Инфузия. 4. Поддержание сердечной деятельности - Адреномиметики (допамин, норадренолин), сердечные гликозиды, курантил, вазодилататоры.

При недостаточности надпочечников - метилпреднизолон по 60-120 миллиграмм 3-4 раза через 4-6 часов. Кортикостероиды для предотвращения повреждения клеток крови и эндотелия, уменьшения плазменного объема крови, улучшения почечной перфузии и стабилизации гемодинамики.

5. Коррекция нарушений свертывающей системы крови, профилактика и лечение ДВС-синдрома. Антикоагулянты и фибринолитики (гепарин по 5000-10000 ЕД внутримышечно через 6 часов). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, компламин). Для восполонения уровня антитромбина 3 и плазминогена переливают нативную или свежезамороженную плазму. Антипротеазные препараты (контрикал, гордокс, овомин).

6. Оксигенация. 7. Диуретики при олигурии или анурии. 8. Для повышения общей сопротивляемости - иммунные сыворотки, бактериофаги, иммуноглобулин, иммуномодуляторы. 9. Энтеральное питание при тяжелом состоянии. 10. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция) при тяжелом течении.