84. Синдром двс в акушерстве. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика.

ДВС – заключается в нарушении гемостаза и сопровождается микроциркуляторными нарушениями, приводящими или к массивному кровотечению, или к тканевой гипоксии с нарушением функции жизненно важных органов.

ПРИЧИНЫ: Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность. Это приводит к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

КЛИНИКА и ДИАГНОСТИКА

Первая стадия - гиперкоагуляции. Уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Гиперемия кожи, чередующаяся с цианозом, мраморность, особенно на конечностях, иногда озноб, беспокойство, тахикардия.

Вторая стадия - гипокоагуляции. Потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина 3. Усиление кровотечения, кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.

Третья стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств ПДФ, резкое повышение фибринолитической активности, увеличение свободного гепарина. Выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гематурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.

Четвертая стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиника такая же, как и в третьей стадии, генерализованная кровоточивость.

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Ликвидация причины.

2. Нормализация гемодинамики.

3. Нормализация свертывания крови.

Переливание плазмы, тромбоцитарной массы, крови, фибриногена, криопреципитата. Фактор свертывания крови седьмой. Предотвращение лизиса сгустка – антифибринолитики.

Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, гордокса.

Лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактика инфекционных осложнений.

85. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания органов репродуктивной системы. Причины. Классификация. Принципы диагностики и лечения.

Послеродовые гнойно-септические заболевания – это заболевания у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами, возникающие в первые 6 недель после родов.

Факторы:

Во время беременности: тяжелая экстрагенитальная патология, гестоз, пиелонефрит, предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование плода, генитальная инфекция. Осложненные роды: длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, кровотечения, оперативные вмешательства. Создание крупных акушерских стационаров с нахождением под одной крышей разных контингентов беременных.

ЭТИОЛОГИЯ

Золотистый стафилококк, бета гемолитические стрептококки группы А и В, анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, энтеробактерии; хламидии, микоплазмы, вирусы.

КЛАССИФИКАЦИЯ Сазонова-Бартельса:

Первый этап – когда инфекция ограничена областью родовой раны: послеродовой эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки), инфицирование послеоперационной раны на передней брюшной стенке после кесарева.

Второй этап – когда инфекция за пределами родовой раны, но осталась локализованной в пределах малого таза: метроэндометрит, параметрит, абсцесс малого таза, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза и бедренных вен.

Третий этап – когда инфекция вышла за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: прогрессирующий тромбофлебит, разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция.

Четвертый этап – это генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов и с метастазами.

ДИАГНОСТИКА – озноб, тахикардия при нормальной или повышенной температуре до 37,4, снижение АД. Боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лохии, субинволюция матки, нагноение ран. Болезненность при пальпации нижних отделов живота, в области придатков, болезненные тракции шейки матки. УЗИ, биопсия эндометрия, лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Санация гнойного очага (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани, при осложненных формах - гистерэктомия);