82. Геморрагический шок в акушерстве. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Тактика. Лечение.

Геморрагический шок – это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 миллилитров и более, 20% ОЦК.

Классификация:

Первая стадия — компенсированный шок.

Вторая стадия — декомпенсированный обратимый шок.

Третья стадия — декомпенсированный необратимый шок.

ПРИЧИНЫ – кровотечение из-за: преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты; разрыва матки; частичного плотного прикрепления или приращения плаценты; гипотонии и атонии матки; врожденных дефектов гемостаза;

КЛИНИКА

При 1-й стадии - кровопотери от 700 до 1200 миллилитров, потеря ОЦК 15— 20%. Шоковый индекс равен одному. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание сохранено, слабость, головокружение, сонливость. Кожа бледная, конечности холодные, вены спавшиеся. Дыхание учащено, пульс повышен до 100 в минуту, АД снижено до 100 на 60. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии - кровопотеря от 1200 до 2000 миллилитров, потеря ОЦК 20—45%, шоковый индекс равен полутора. Резкая слабость, заторможенность, бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, до 120—130 в минуту. Систолическое АД от 100 до 60. Диастолическое снижено еще больше и может не определяться. Выраженная олигурия.

При 3-й стадии кровопотеря более 2000 миллилитров и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более полутора. Без сознания, резкая бледность (мраморность). Пульс на периферийных сосудах не определяется. ЧСС 140 и более, нарушения ритма, систолическое АД 60 и ниже, диастолическое приближается к нулю. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

ТАКТИКА

Во время беременности показаны экстренное родоразрешение и утеротоники. При неэффективности: 1) селективная эмболизация маточных артерий; 2) гемостатические швы; 3) перевязка магистральных сосудов; 4) гистерэктомия.

После родов: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов. После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады

Оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода и восстановить адекватное кровообращение. Периферический или центральный венозный доступ. Катетеризация мочевого пузыря, пульсоксиметрия, определение АД, учет кровопотери.

ЛЕЧЕНИЕ.

Возможно оперативно: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево при предлежании плаценты, удаление матки. Инфузионно-трансфузионная терапия. Коллоиды: Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Кристаллоиды для восполнения жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. физ раствор, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, Лактасол. Препараты крови.

83. Акушерские кровотечения. Методы остановки кровотечения в зависимости от причины. Особенности кровезамещения.

Классификация:

1. Во время беременности и в родах - Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка плаценты.

2. В послеродовом периоде - Гипо-, атония матки. Задержка в полости матки части последа. Разрывы мягких тканей родовых путей. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

ДИАГНОСТИКА. Пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер); УЗИ.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

При предлежании плаценты - кесарево независимо от срока, корпоральный разрез на матке, трансплацентарное извлечение плода. Если не помогает, проводят перевязку крупных сосудов (маточные и внутренние подвздошные артерии). При отсутствии эффекта экстирпация матки.

При преждевременной отслойке плаценты - экстренное кесарево. Сразу после извлечения плода выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа. утеротоники.

При гипотонии – массаж матки, утеротоники, бимануальная компрессия матки. Окситоцин 20 единиц действия на 1000 миллилитров или 10 единиц действия на 500 миллилитров физ раствора внутривенно, 60 капель в минуту. Или метилэргометрин 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно медленно

При задержке частей плаценты или сгустков крови – ручное обследование матки, ручное отделение и выделение последа.

При травме – осмотр в зеркалах, ушивание разрывов, лапаротомия при разрыве матки, коррекция выворота матки

При нарушении гемостаза – переливание факторов свертывания, антифибринолитики. Коррекция гипокоагуляционной коагулопатии - криопреципитат 1 доза на 10 килограмм. При снижении фибриногена - протромплекс 600 - 50 международных единиц на килограмм. При дефиците факторов протромбинового комплекса - тромбоконцентрат 1–2 дозы на 10 килограмм.

при продолжающемся кровотечении: Баллонная тампонада матки, компрессионные швы по Б-Линчу (во время кесарева) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Инфузионно-трансфузионная терапия.

Лапаротомия с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомия. Или Ангиографическая эмболизация.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ:

1) Белковые препараты. Альбумин в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления.

2) Плазма.

3) Консервированная донорская кровь. Восстанавливает ОЦК и нарушения гемостаза.

4) Эритроцитная масса в большей степени устраняет гипоксию.

5) Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания.