74. Предлежание плаценты. Этиология. Клиническая картина. Возможные осложнения при родоразрешении. Профилактика.

Предлежание плаценты – это расположение ее в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 сантиметра выше.

ЭТИОЛОГИЯ: Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. хронический эндометрит, много родов и абортов, рубец на матке, курение. К плодовым факторам относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

во время беременности:

1) полное — когда плацента полностью прикрывает внутренний зев;

2) частичное — когда внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

3) низкое — когда плацента расположена на 7 сантиметров и менее от внутреннего зева.

во время родов (уже не используется):

1) центральное — когда внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются.

2) боковое — когда предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, плодные оболочки рядом с дольками плаценты, шероховатые.

3) краевое — когда нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

КЛИНИКА:

кровотечение ярко-алого цвета, внезапное возникновение среди полного здоровья, нет болей, анемия, симптомы геморрагического шока, хроническая гипоксия и синдром задержки плода. Клиника в родах – натяжение оболочек в нижнем полюсе усугубляет кровотечение, разрыв плодных оболочек, прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода.

ОСЛОЖНЕНИЯ отслойка плаценты, анемия, ДВС-синдром, геморрагический шок, гипоксия плода, Приращение плаценты, преждевременные роды.

Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода или во время кесарева после извлечения плода вводят утеротоники.

75. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Возможные осложнения со стороны матери и плода. Акушерская тактика.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это несвоевременное отделение плаценты во время беременности или в первом и втором периодах родов, сопровождающееся развитием острой плацентарной недостаточности.

ПРИЧИНЫ:

Во время беременности: сосудистая экстрагенитальная патология (гипертония, гломерулонефриты), диабет, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, аллергия на декстраны или гемотрансфузию, преэклампсия, инфекционно-аллергические васкулиты, тромбофилии.

Во время родов: излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки окситоцином, рождение первого плода при многоплодии, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря, насильственная отслойка плаценты из-за падения и травмы, наружных акушерских поворотов и амниоцентеза.

Патогенез: Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки. Если отслойка не прогрессирует, то гематома уплотняется и частично рассасывается, в ней откладываются соли, беременность прогрессирует. Если отслойка прогрессирует, то матка растягивается, сосуды в месте отслойки не пережимаются и кровь отслаивает плаценту и оболочки. Происходит пропитывание матки ретроплацентарной гематомой, в итоге трещины миометрия до серозы, проникновение крови в параметральную клетчатку. Это маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера.

Классификация:

1) Частичная – краевая и центральная, прогрессирующая и непрогрессирующая.

2) Полная

КЛИНИКА

Кровотечение внутрибрюшное или наружное, боль в животе, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода, симптомы геморрагического шока, околоплодные воды с примесью крови.

В зависимости от степени тяжести состояния беременной:

1) Лёгкая форма – отслойка небольшого участка, незначительные выделения из половых путей, общее состояние не нарушено, на УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому.

2) Средняя степень тяжести - отслойка трети или четверти плаценты, отделение крови со сгустками в значительном количестве, при образовании ретроплацентарной гематомы – боль в животе и гипертонус матки, матка между схватками не расслабляется, при большой ретроплацентарной гематоме матка может быть асиметричной, болезненной. Симптомы шока.

3) Тяжёлая форма - отслойка более половины плаценты, кинжальная или разрывающая боль в животе, кровотечение, быстро появляются симптомы шока, матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Симптомы острой гипоксии или гибели плода. ДВС-синдром.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез, УЗИ, гипокоагуляция, что связано с потреблением факторов свертывания крови. снижаются тромбоциты, фибриноген, уровень антитромбина 3 и повышается концентрация продуктов деградации фибрина и фибриногена. осмотр материнской поверхности плаценты после ее рождения - наличие фасеток и вдавлений.

ТАКТИКА

При незначительной непрогрессирующей отслойке во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможна выжидательная тактика с пролонгированием беременности.

Если отслойка прогрессирует, даже при удовлетворительном состоянии беременной выполняют экстренное кесарево.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки снижает тонус миометрия. Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде внутривенно капельно вводят спазмолитики.

При усугублении отслойки, повышении кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево.

Сразу после извлечения плода выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа. Назначают утеротоники.

Если отслойка произошла во втором периоде и имеются условия для завершения родов (полное открытие шейки, головка плода узкой части и ниже), то при живом плоде накладывают акушерские щипцы, а при мертвом плоде плодоразрушающие операции. В противном случае кесарево.

76. Родовой травматизм матери. Причины. Тяжелые виды родового травматизма (разрыв матки, выворот матки, гематомы влагалища, разрыв лонного сочленения, мочеполовые и кишечно-половые свищи). Профилактика.

ПРИЧИНЫ

Патологическое течение родов, несоответствие размеров плода и таза, отсутствие регуляции продвижения плода по родовому каналу, несвоевременное или неправильное оказание акушерских пособий, рубец на матке, опухоли, неправильное положение плода.

Родовой травматизм: повреждения наружных половых органов; разрывы промежности, стенок влагалища, шейки матки, тела матки, вывороты матки; разрывы сочленений таза; кишечно-половые и мочеполовые свищи

РАЗРЫВ МАТКИ — это нарушение ее целостности.

Классификация:

1) По времени происхождения: во время беременности и во время родов.

2) По патогенезу:

А – Самопроизвольные - это механические (при наличии механического препятствия для рождения плода), гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки) и смешанные.

Б – Насильственные – это травматические и смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

3) По клинике: угрожающий разрыв, начавшийся и совершившийся.

4) По характеру повреждения: трещина, неполный разрыв (это не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечный слой) и полный разрыв — это проникающий в брюшную полость и захватывает все мышечные слои.

5) По локализации: в дне матки, в теле, в нижнем сегменте и отрыв матки от сводов влагалища.

Профилактика: заключается в определении группы риска

Лечение – кесарево, экстирпация.

ВЫВОРОТ МАТКИ – это смещение матки так, что она полностью или частично выворачивается слизистой наружу. Самопроизвольный выворот связан с резким расслаблением мускулатуры матки и одновременным увеличением внутрибрюшного давления (кашель, чихание, смех).

Насильственный выворот возникает при потягивании за пуповину при еще не отделившейся плаценте; грубом выполнении приема Креде-Лазаревича (врач руками надавливает на матку), способствующего отделению плаценты.

неполный выворот - если дно матки не выходит за пределы внутреннего зева. полный выворот - если матка находится во влагалище слизистой наружу.

Клиника - острые боли, коллапс и кровотечение.

Лечение - Ручное вправление путем давления на дно матки. Если не помогает, то лапаротомия.

Профилактика - Проведение родов в роддомах, тщательное наблюдение после родов. Если же есть проблемы с отделением плаценты, применение ручных приемов, не допуская потягивания за пуповину.

ГЕМАТОМЫ ВЛАГА­ЛИЩА часто в его верхнем или среднем отделе, спускаясь вниз к выходу и под­нимаясь вверх в область широких связок. 

Клиника - выпячивающая боковая стенка влагалища и увеличенные размеры половой губы с одной стороны. чувство распирания.

Лечение - Зашивание кровоточащей стенки влагалища; вскрытие и опорожнение большой гематомы.

РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Клиника - боль в области лона, которая усиливается при разведении ног. При пальпации в области лона отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами. Гематома больших половых губ. Рентген костей таза, УЗИ.

Лечение - Постельный режим 3—5 недель на спине, перекрестное бинтование в области таза, препараты кальция, витамины.

МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ

способствуют развитию восходящей инфекции мочеполовой системы.

Причины - патологические роды из-за длительного сдавления тканей мочевыводящих органов и прямой кишки между стенками таза и головкой плода.

ранение мягких тканей родовых путей и соседних органов при акушерских операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы).