1) Начальные мероприятия.

Оценить величину кровопотери и состояние пациентки. Вызвать помощь. Мониторинг функций. Анализ крови (группа крови, резус; общий анализ, коагулограмма, мочевина и электролиты, печеночные ферменты, лактат и газы крови). Установить дополнительно второй венозный катетер.

Начать инфузию раствора Рингер-лактат (или физ раствор).

2) Остановка кровотечения и лечение

Коррекция гипокоагуляционной коагулопатии с использованием криопреципитата 1 доза на 10 килограмм. При снижении фибриногена менее 1 грамм на литр - протромплекса 600 из расчета 50 международных единиц на килограмм. При продолжающемся кровотечении на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса - тромбоконцентрата из расчета 1–2 дозы на 10 килограмм или 1 доза тромбомассы на 10 килограмм, если уровень тромбоцитов менее 50. При массивном кровотечении - активированный седьмой фактор свертывания крови 90 микрограмм на килограмм.

Если кровотечение продолжается:

1) Баллонная тампонада матки

2) Утеротоники: 20 единиц действия окситоцина в 500 миллилитрах физ раствора. При недостаточном сокращении матки 1 миллилитр метилэргометрина внутривенно медленно. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается, можно ввести ректально 800– 1000 микрограмм мизопростола.

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

Если кровотечение продолжается: Лапаротомия или лапароскопия. Ангиохирургия.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду. Компрессионные швы на матку по Б-Линтчу (при гипотонии во время кесарева) или другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Если не помогает, то перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. Ангиографическая эмболизация. Если и это не помогает, гистерэктомия

73. Предлежание плаценты. Классификация. Диагностика. Клиническая картина. Варианты тактики в зависимости от величины кровопотери и срока гестации.

Предлежание плаценты – это расположение ее в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 сантиметра выше.

Этиология: хронический эндометрит, много родов и абортов, рубец на матке, курение, снижение протеолитических свойств плодного яйца.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

во время беременности:

1) полное — когда плацента полностью прикрывает внутренний зев;

2) частичное — когда внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

3) низкое — когда плацента расположена на 7 сантиметров и менее от внутреннего зева.

во время родов (уже не используется):

1) центральное — когда внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются.

2) боковое — когда предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, плодные оболочки рядом с дольками плаценты, шероховатые.

3) краевое — когда нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

КЛИНИКА:

кровотечение ярко-алого цвета, внезапное возникновение среди полного здоровья, нет болей, анемия, симптомы геморрагического шока, хроническая гипоксия и синдром задержки плода. Клиника в родах – натяжение оболочек в нижнем полюсе усугубляет кровотечение, разрыв плодных оболочек, прижатие плаценты опускающейся в таз головкой плода.

ДИАГНОСТИКА:

факторы риска в анамнезе, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения. Высокое стояние предлежащей части плода. Поперечное или косое положения плода. При полном предлежании пальпаторно определяется массивное мягкое образование, занимающее все своды влагалища; при неполном - передний или один из боковых сводов. Трансвагинальное УЗИ.

ТАКТИКА

При кровотечении – срочное чревосечение и кесарево независимо от срока гестации. При отсутствии кровотечения – наблюдение в женской консультации, дополнительное исследование гемостаза. Если кровяные выделения незначительные, то при удовлетворительном состоянии беременной и плода при сроке до 36 недель рекомендуется пролонгирование беременности до 37—38 недели. При любом виде предлежания для профилактики кровотечения проводят плановое кесарево. При неполном предлежании и отсутствии кровотечения в момент начала родов возможны естественные роды. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии вводят внутривенно окситоцин. При кровотечении после амниотомии показано кесарево. Особенности кесарева – корпоральный разрез на матке, трансплацентарное извлечение плода, риск гипотонии или атонии матки, риск врастания плаценты. Если при выполнении кесарева кровотечение не прекращается, проводят перевязку крупных сосудов (маточные и внутренние подвздошные артерии). При отсутствии эффекта от перевязки выполняют экстирпацию матки.