71. Гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника. Диагностика. Принципы и этапы оказания помощи.

Факторы риска: возраст первородящих до 18 лет; пороки развития матки; миома; рубцы. многорожавшие, эндометриты; перерастяжение матки; длительная угроза прерывания; стремительные или затяжные роды; предлежание или низкое расположение плаценты; экстрагенитальные заболевани, связанные с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы);

КЛИНИКА - массивное кровотечение из послеродовой матки. Картина геморрагического шока.

ДИАГНОСТИКА: при пальпации матка большая, расслаблена, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование матки.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Первый этап (нехирургический).

1) Начальные мероприятия.

Оценить величину кровопотери и состояние пациентки. Вызвать помощь. Мониторинг функций. Анализ крови (группа крови, резус; общий анализ, коагулограмма, мочевина и электролиты, печеночные ферменты, лактат и газы крови). Установить дополнительно второй венозный катетер.

Начать инфузию раствора Рингер-лактат (или физ раствор).

2) Остановка кровотечения и лечение

ручное обследование матки и наружно-внутренний массаж.

Если кровотечение продолжается:

1) Баллонная тампонада матки

2) Утеротоники: 20 единиц действия окситоцина в 500 миллилитрах физ раствора. При недостаточном сокращении матки 1 миллилитр метилэргометрина внутривенно медленно. Если восстановить сократительную активность и тонус матки не удается, можно ввести ректально 800– 1000 микрограмм мизопростола.

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

Если кровотечение продолжается: Лапаротомия или лапароскопия. Ангиохирургия.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву или провести внутриматочную баллонную тампонаду. Компрессионные швы на матку по Б-Линтчу (при гипотонии во время кесарева) или другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Если не помогает, то перевязка маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. Ангиографическая эмболизация. Если и это не помогает, гистерэктомия

72. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагностика. Тактика.

Факторы риска: послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС синдром, лейкозы), инфекции, применение препаратов (гепарин, седативные, анальгетики, токолитики, блокаторы кальциевых каналов, НПВС).

ДИАГНОСТИКА: анамнез, рыхлость или отсутствие сгустков крови, вытекающих из родовых путей. При тяжелой коагулопатии может быть кровоточивость мест инъекций, появление примеси крови в моче, симптомы жгута или щипка.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

Первый этап (нехирургический).