69 Операция ручного отделения и выделения плаценты. Показания. Техника. Операция ручного обследования полости матки. Показания. Техника.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Показания: Кровотечение в третьем периоде, если плацента не отделена. Задержка выделения плаценты, если иной способ оказался не эффективным.

Обезболивание: Внутривенная или ингаляционная общая анестезия.

Техника:

Правую руку вводят в полость матки, а левой рукой фиксируют её дно снаружи. Дойдя до места прикрепления пуповины, определяют край плаценты и пилообразными движениями отделяют её от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производят выделение последа; правая рука остаётся в полости матки для проведения контрольного исследования её стенок.

До извлечения руки из полости матки внутривенно одномоментно вводят 1 миллилитр 0,2% раствора метилэргометрина, а затем начинают внутривенное капельное введение 1 миллилитра окситоцина, на надлобковую область живота кладут пузырь со льдом.

РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МАТКИ — это акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введённой в её полость.

Показания: миома; антенатальная или интранатальная гибель плода; пороки развития матки; кровотечения в послеродовом периоде; разрывы шейки матки третьей степени; рубец на матке, задержка частей последа в матке, подозрение на разрыв матки, гипотоническое кровотечение.

Методы обезболивания: внутривенная, ингаляционная или продлённая регионарная анестезия.

Тактика:

Определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. В завершении ручного обследования производят бережный наружно-внутренний массаж матки на фоне введения сокращающих препаратов.

70. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины. Диагностика. Методы остановки кровотечения в зависимости от причины.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - это в течение 2 часов после родов;

1) По объему кровопотери:

- физиологическая - до 10% ОЦК или до 500 миллилитров во время родов и до 1000 миллилитров во время кесарева;

- патологическая - от 10 до 30% ОЦК, более 500 миллилитров во время родов и более 1000 миллилитров во время кесарева;

- массивная кровопотеря - больше 30% ОЦК.

2) По степени тяжести кровопотери:

Первая степень (или компенсация) – Кровопотеря 500-1000 миллилитров, изменения давления нет, Учащенное сердцебиение, головокружение и тахикардия.

Вторая степень (или легкая) – Кровопотеря 1000-1500, умеренное снижение давления (80-100), Слабость, тахикардия, потоотделение.

Третья степень (или умеренная) – Кровопотеря 1500-2000, значимое снижение давления (70-80), Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия.

Четвертая степень (или тяжелая) – Кровопотеря 2000-3000, выраженное снижение давления (50-70), Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания.

ПРИЧИНЫ:

нарушение сокращения матки - гипо- или атония; задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; травма родовых путей, разрыв матки; нарушения гемостаза.

ДИАГНОСТИКА

визуально определенная кровопотеря плюс 30% и гравиметрический. Пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер); УЗИ.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

Первый этап:

Вызвать помощь. Катетеризация двух периферических вен, мочевого пузыря, кислородная маска и мониторинг функций, внутривенное введение кристаллоидов. Затем меры остановки: При гипотонии – массаж матки, утеротоники, бимануальная компрессия матки

При задержке частей плаценты или сгустков крови – ручное обследование матки

При травме – осмотр в зеркалах, ушивание разрывов, лапаротомия при разрыве матки, коррекция выворота матки

При нарушении гемостаза – переливание факторов свертывания, антифибринолитики.

Окситоцин 20 единиц действия на 1000 миллилитров или 10 единиц действия на 500 миллилитров физ раствора внутривенно, 60 капель в минуту. Или метилэргометрин 0,2 миллиграмма внутримышечно или внутривенно медленно

Второй этап: при продолжающемся кровотечении.

Баллонная тампонада матки, компрессионные швы по Б-Линчу (во время кесарева) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы). Инфузионно-трансфузионная терапия.

Третий этап: При необходимости продолжить внутривенное введение кристаллоидов и компонентов крови. Наложение компрессионных швов. Лапаротомия с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомия. Или Ангиографическая эмболизация.

Четвертый этап: реабилитационные мероприятия (коррекция анемии).