67. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Диагностика. Тактика. Профилактика.

ПРИЧИНЫ: нарушение сокращения матки - гипо- или атония, задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки, нарушение отделения плаценты и выделения последа, травмы родовых путей; дефекты гемостаза.

ДИАГНОСТИКА. Пальпация матки; осмотр последа и оболочек; осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма , тромбоциты, фибриноген, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, продукты деградации фибирна или фибриногена, Д-димер); УЗИ.

Кровотечение при нарушении отделения плаценты и выделения последа – матка не сокращается, форма песочных часов, кровь жидкая, с примесью сгустков, вытекает толчками. Кровотечение при разрыве мягких тканей возникает сразу, матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

ТАКТИКА:

1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенной инфузии.

2. Определение признаков отделения плаценты. При положительных признаках выделяют послед по Креде—Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки, собственно выжимание. При отрицательных признаках также применяют прием Креде—Лазаревича, первоначально без наркоза, а при отсутствии эффекта — с наркозом.

3. При отсутствии эффекта произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде утеротоники и время наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков по Креде—Лазаревичу.

4. Кровотечение из-за травм останавливается путем зашивания ран и восстановления целостности тканей.

ПРОФИЛАКТИКА

1) Введение утеротоника:

При влагалищных родах: - 2 миллилитра окситоцина внутримышечно в момент рождения переднего плечика плода; - или 1 миллилитр карбетоцина внутримышечно сразу после рождения последа. У пациенток группы риска: - раствор окситоцина 1 миллилитр на 50 миллилитров физ раствора внутривенно при помощи инфузомата в конце второго периода. При кесареве: 1 миллилитр окситоцина внутривенно медленно сразу после рождения плода; - или 1 миллилитр карбетоцина.

2) Катетеризация мочевого пузыря

3) Предупреждение задержки последа в матке.

При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки. Возможно использование тактики активных тракций за пуповину. Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

4) Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа

5) Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.

68. Приращения плаценты. Классификация. Диагностика. Тактика.

К патологическому прикреплению плаценты относятся:

1) плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой матки;

2) приращение плаценты к мышечному слою;

3) врастание плаценты в мышечный слой;

4) прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки

Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).

Приращение плаценты возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Повышенная протеолитическая способность может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты – это когда ворсы хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Истинное приращение плаценты - когда ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Может быть полным и неполным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном – только поверхность отдельных долек.

ДИАГНОСТИКА. При полном приращении кровотечения нет. При относительном приращении - кровотечение и отсутствие признаков отделения плаценты. На УЗИ - расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 сантиметр; наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. Трехмерное допплерометрическое цветное картирование. Ручное отделение плаценты.

ТАКТИКА:

При относительном прикреплении плаценты - ручное отделение плаценты и выделения последа.

Мероприятия при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений:

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Введение утеротоников через 15 минут после изгнания плода

3. Внутривенно введение кристаллоидов для адекватной коррекции возможной кровопотери.

4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее по одному из способов удаления отделившегося последа. Абуладзе - после бережного массажа матки переднебрюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Методы Гентера и Креде-Лазаревича.

5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20—30 минут производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротоники, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке.

6. При подозрении на истинное приращение необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести удаление матки.