64. Аномалии вставления головки плода. Классификация. Диагностика. Прогноз для матери и плода. Акушерская тактика.

Аномалии вставления головки – это неправильные вставления головки во вход в таз, а также аномальные состояния стреловидного шва во входе в таз.

1) Разгибательные вставления (3 степени):

Первая - переднеголовное предлежание - ведущая точка - область большого родничка. Наибольший размер - прямой 12 сантиметров. При влагалищном исследовании - стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого.

Вторая - лобное предлежание - ведущая точка – лоб. Наибольший размер - большой косой 13,5 сантиметров. При влагалищном исследовании - по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Делают кесарево.

Третья - лицевое предлежание - ведущая точка - подбородок. При влагалищном исследовании - прощупывают нос, рот и подбородок, которые являются ведущей точкой. Наибольший размер - вертикальный 9,5 сантиметров. Естественные роды при заднем виде возможны, если нет других осложнений (крупный плод, слабость родовой деятельности). При переднем виде - кесарево.

2) асинклитические (или внеосевые) - это отклонение стреловидного шва от линии, проходящей на одинаковом расстоянии от лобка и крестцового мыса либо кпереди, либо кзади. Если сагиттальный шов ближе к мысу, то вставляется передняя теменная кость — это передний асинклитизм. Когда сагиттальный шов ближе к симфизу, то вставляется задняя теменная кость – это задний асинклитизм. Умеренный передний асинклитизм является приспособительным явлением при суженном входе плоского таза. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен при нерезко выраженном несоответствии между размерами таза и головки. Но головка приобретает косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Выраженная степень переднего и заднего асинклитизма является показанием к кесареву.

3) высокое прямое - это вставление головки в прямом размере таза. Стреловидный шов совпадает с прямым размером входа. Если малый родничок обращен к лону – это передний вид, если к мысу - это задний вид. При переднем виде прогноз лучше, так как головка максимально сгибается и проходит в таком виде через все плоскости таза. Дойдя до дна таза, головка упирается подзатылочной областью в симфиз и разгибается (прорезывается). Задний вид. Если размер головки плода невелик, таз нормальный и родовая деятельность энергичная, головка в таком состоянии опускается в таз. В полости таза может произойти поворот головки на 180 градусов, и она прорезывается в переднем виде. Если поворот не совершится, головка прорезывается в заднем виде. При заднем виде самостоятельные роды бывают редко.

Может быть чрезмерно сильная родовая деятельность, болезненность и продолжительность, раннее излитие вод, вторичная слабость родовых сил, инфицирование родовых путей, образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыв нижнего сегмента матки. Плоду угрожает смерть от асфиксии или внутричерепной травмы.

4) низкое поперечное - когда внутренний поворот головки не совершается и ее стреловидный шов оказывается в поперечном размере выхода таза.

При влагалищном исследовании обнаруживают головку, находящуюся большим сегментом в выходе при стоянии стреловидного шва в поперечном размере. Также если большой сегмент головки длительно стоит в узкой части, с поперечным стоянием стреловидного шва.

Самопроизвольные роды невозможны, если не произойдёт поворота головки и стреловидный шов не займёт в выходе продольного или косого положения. Осложнения - вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, эндометрит в родах, ущемление и некроз мягких тканей родового канала, асфиксия и внутричерепная травма плода. При длительном стоянии головки (до 1 часа) и при гипоксии - наложение акушерских щипцов.