53. Преждевременные роды. Этиология. Диагностика. Тактика при угрозе преждевременных родов. Особенности ведения преждевременных родов.

Преждевременные роды – это роды при недоношенной беременности, в сроки от 22 до 37 неполных недель, при этом рождается недоношенный, незрелый, но жизнеспособный плод.

Факторы риска: социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); отягощенный акушерский анамнез

ЭТИОЛОГИЯ: инфекция плодного яйца, преждевременный разрыв оболочек на фоне хориоамнионита или без него, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. Перерастяжение матки из-за многоплодия, многоводия, макросомии. Пороки развития и опухоли матки, инфекции верхних мочевых путей, операции, травмы, экстрагенитальные заболевания.

СТАДИИ:

1) Угрожающие роды - боли внизу живота или в пояснице. Повышенный тонус и возбудимость матки. Регулярных схваток нет. Низкое расположение предлежащей части. Шейка сформирована, зев закрыт или пропускает кончик пальца.

Тактика: сохраняющая терапия (седативные, токолиз гинипралом, магния сульфат, блокаторы кальциевых каналов, НПВС)

2) Начинающиеся роды - боли схваткообразные. Регулярные схватки – одна за 8-10 минут. Шейка укорочена или сглажена, раскрытие зева не более 3-4 сантиметров. Тактика: та же.

3) Начавшиеся роды - боли усиливаются. Регулярные схватки – одна за 3-5 минут. Шейка сглажена, раскрытие зева более 3-4 сантиметров. Воды целы или подтекают. Тактика: ведение родов

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ:

Из-за преждевременного излития вод – возможность восходящей инфекции, поэтому антибиотики. При чрезмерной родовой деятельности - токолиз гинипралом. КТГ мониторинг. При прогрессирующей гипоксии – кесарево. По показаниям обезболивание. Роды ведутся без защиты промежности. У повторнородящих с растяжимой промежностью – пальцевое растяжение вульварного кольца (чтобы снизить давление тканей на головку плода). При ригидной или рубцово измененной промежности – перинеотомия.

54. Перенашивание беременности и запоздалые роды. Диагностика перенашивания. Тактика. Признаки перезрелости плода.

Запоздалые роды – это результат истинного перенашивания, роды, происходящие на 42-й неделе и больше.

Истинное перенашивание - продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Прогрессирует старение плаценты и развивается хроническая гипоксия плода. Плод может погибнуть при беременности или в родах. У ребенка признаки перезрелости. Показано родоразрешение (индукция родов или кесарево).

Календарное (или хронологическое) пролонгирование беременности - продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. Тактика – обычные роды.

Причины перенашивания:

Возраст старше 30 лет, ожирение, преобладание тонуса парасимпатики, гипотиреоз, хроническая плацентарная недостаточность, пороки развития плода (ЦНС, гипофизарно-надпочечниковой системы). Гестозы (поздние).

Патогенез истинного перенашивания:

Нет готовности к родам – не происходит фомирование родовой доминанты (на уровне ЦНС), прогрессирует старение плаценты, снижается плацентарный кровоток, возникает и прогрессирует гипоксия плода, у плода повышенная чувствительность к гипоксии из-за более зрелой ЦНС. Из кишечника в околоплодные воды выделяется меконий, изменение состава фосфолипидов околоплодных вод ведет к нарушению созревания сурфактанта, понижается бактерицидность вод.

ДИАГНОСТИКА:

1) Акушерское обследование: Уменьшение объема живота на 5-10 сантиметров, обычно после 290 дня (дегидратация); Снижение тургора кожи беременной; Снижение массы тела беременной на 1 килограмм и более. Уменьшение лонно-мечевидного расстояния (при переношенной беременности - 36 сантиметров; пролонгированной - 35; доношенной - 34). Увеличение плотности матки из-за уменьшения количества вод и ретракции мускулатуры матки. Маловодие. Ограничение подвижности плода. При влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков. Изменение характера сердечных тонов плода (изменение звучности, частоты ритма) неспецифичны для переношенной беременности, свидетельствуют о гипоксии плода из-за плацентарной недостаточности. Выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива. Частое наличие незрелой шейки матки.

2) УЗИ - Уменьшение толщины плаценты, петрификаты, кисты, маловодие, отсутствие нарастания бипариетального размера головки плода, утолщение костей черепа, крупные размеры плода.

3) Допплерометрия

4) Амниоскопия: Малое количество околоплодных вод. Обнаружение мекония. Воды мутные с хлопьями, зеленоватые.

5) Микроскопия отделяемого из сосков

Показания к кесареву: признаки хронической гипоксии плода, наличие дополнительных отягощающих факторов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, возрастная первородящая, отягощенный акушерский анамнез)

Осложнения в родах при истинном перенашивании: патологический прелиминарный период, преждевременное и раннее излитие вод; слабость родовой деятельности; затяжные роды; хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного; клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки); послеродовые инфекционные заболевания

ПРИЗНАКИ ПЕРЕЗРЕЛОСТИ: отсутствие казеозной смазки, нет пушковых волос, кожа сухая, полированная, мацерация на стопах и ладонях, ручки прачки и банные ножки, кожа дряблая, тургор снижен, зеленая кожа, повышенная плотность костей черепа, узость швов и родничков, длинные ногти и волосы. При наличии 2-3 признаков плод считается перезрелым.