15. Методы лечения пациенток с миомой матки. Органосохраняющие виды лечения.

Миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Принципы лечения – зависит от симптомов, размеров, количества и локализации миоматозных узлов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию, возраста, наличия сопутствующей патологии.

Подходы к лечению: радикальные – это гистерэктомия. консервативно-пластический – это миомэктомия.

временно-регрессионный – это агонисты гонадолиберина, антипрогестагены (мифепристон).

стабильно-регрессионный – это создание эффекта ишемии (эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий), применение SPRM – это модулятор прогестероновых рецепторов (улипристал ацетат). прочие методы – фокусированная УЗ-аблация, миолизис.

Органосохраняющие методы:

1.Инвазивные:

-миолиз - игла вводится в миому под руководством лапароскопа, и туда вводится электрический ток или заморозка для уничтожения миомы.

-миомэктомия – иссечение узла в пределах здорового миометрия вместе с гиперплазированным и гиперторофированным миометрием (т.е. капсулой)

Варианты операции – откручивание рождающегося узла, гистероскопическая миомэктомия, лапароскопическая миомэктомия.

При субмукозной локализации миомы – трансцервикальная миомэктомия с помощью механических, электро- и лазерохирургических способов.

При субсерозных, интерстициальных узлах – миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Проводится женщинам до 40 лет (формальное противопоказание).

*Любая миомэктомия может закончиться гистерэктомией.

При лапароскопическом доступе многие не ушивают, а коагулируют ложе миоматозного узла, что при последующей беременности грозит разрывом матки по рубцу.

После операции приём микродозированных КОК (профилактика рецидива, эндометриоза), у планирующих беременность КОК не менее 3 мес, беременеть через 5-6 мес после операции, беременная ведётся как беременная с рубцом на матке.

2.Малоинвазивные:

-эмболизация маточных артерий – хороший кратковременный эффект в отношении симптоматики сдавления и меноррагий. Относительно противопоказана женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию. Не используют в постменопаузе.

3.Неинвазивные:

-медикаментозная терапия

• КОК – микро- и низкодозированные, режим off-label, хорошо контролируют менструальный цикл, высокоэффективны в качестве профилактики роста миом при высоком риске. Если размеры узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение КОК, содержащих гестагены 3 и 4 поколения – предотвращают рост миомы. При наличии больших миом - КОК после проведённого лечения (гормонотерапия а-ГнРГ, антигонадотропинами), с целью стабилизации эффекта от лечения.

• Гестагены

Положительный эффект – Медроксипрогестерона ацетат, LNG «Мирена», Дидрогестерон, Ципротерона ацетат, Левоноргестрел.

Отрицательные – миома активизирует свой рост в лютеиновую фазу цикла, а гестагены могут могут стимулировать рост опухоли на любом из этапов её развития.

• Агонисты-аналоги гонадолиберина – наиболее эффективны. Препараты – диферелин, декапептил, нафарелин, бусерелин, курсом 6-12 мес.

Вызывают последовательное резкое снижение уровня гонадотропинов и яичниковых стероидов («псевдоменопауза»)

• Антипрогестагены – рецепторные антагонисты прогестерона. Препараты – мифепристон, мифегин, мифолиан, по 50 мг ежедневно 12 недель.

• Модулятор прогестероновых рецепторов – улипристала ацетат (Эсмия), для предоперационной подготовки. Принимать по 5 мг в день 3 мес. Эффекты – временная аменорея на фоне лечения, уменьшение объёма узлов на 21-42%. После отмены препарата рост узлов не возобновляется, так как молекула стимулирует апоптоз в клетках миомы.

-ФУЗ-МРТ – дистанционная аблация миомы. Используется контролируемая МРТ система, генерирующая и фокусирующая ультразвук (1 МГц), высокой мощности (50-300 Вт), направляемый непосредственно в узел. Энергией этого ультразвука клетки миомы нагреваются до 55-90 С, что вызывает их термический некроз с последующим рассасыванием. Процедура проводится под седацией 1,5-2 часа (до 4).