13. Миома матки. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика.

Миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

– это доброкачественная опухоль, состоящая из локально пролиферирующих гладкомышечных клеток в окружении внеклеточного матрикса.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

моноклональная, относится к мезенхимально-сосудистым опухолям, формируется в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Развитие миом происходит из мышечной и адвентициальной оболочек сосудов, в основном, синусоидного типа.

Теории происхождения клетки-предшественника миомы:

1. Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки из-за нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток.

2. Повреждение клетки в зрелой матке.

Во время менструальных циклов происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию повреждающих факторов: ишемия из-за спазма спиральных артерий во время менструации, воспаление, травмы при манипуляциях или очаг эндометриоза. Количество поврежденных клеток накапливается, формируется активный зачаток роста узла.

*Поддерживают рост миомы дисгормональные процессы, приводящие к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксии ткани миометрия. С увеличением размеров опухоли формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных механизмов делают рост миомы матки независимым. Это связано с нарастанием в узле соединительной ткани и за счет локального синтеза эстрогенов из андрогенов. Пролиферативная активность клеток миомы обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно.

Аберрантная экспрессия белков этих генов характеризует злокачественный процесс, а дисрегуляция этих белков выявляется в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в котором, за счет дисрегуляции генов активизирована программа клональной пролиферации ткани. Увеличение в размерах происходит на фоне нормального гормонального фона, в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

КЛАССИФИКАЦИЯ по локализации узла: интрамуральная (с центрипитальным или центрифугальным ростом), субмукозная, субсерозная, интралигаментарная

Локализация: типичная (в теле матки), атипичная (шеечная, перешеечная, интралигаментарная, миома маточных связок)

по Топографии:

1) субмукозные узлы: нулевой тип – это узел полностью в полости матки, первый тип – большая часть узла в полости, остальная в мышечном слое, второй тип – более 50% в мышечном слое, меньшая в полости матки.

2) субсерозные узлы: нулевой тип – узел на ножке, полностью в брюшной полости, первый тип – большая часть в брюшной полости, менее 50% в мышечном слое, второй тип – меньшая часть в брюшной полости, более 50% в мышце.

по клинике: клинически незначительные или малых размеров, малые множественные, средних размеров, множественная миома средним размером доминантного узла, больших размеров, на ножке, сложная миома.

по гистологии:

1) простые миомы – когда ткань напоминает обычные мышечные клетки

2) пролиферирующие миомы – повышена митотическая активность, но нет грубых изменений ядра и цитоплазмы – характеризуются быстрым ростом

3) предсаркома – патологические митозы до 70%, грубые изменения в ядре и цитоплазме

КЛИНИКА: у 50% - бессимптомно. Проявления зависят от локализации, размеров, количества узлов, осложнений.

Симптомы: менометроррагии, бесплодие, невынашивание, патология плацентации, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ЗВУР, преждевременные роды, осложнения гестации, нарушения половой функции (боли, диспареуния). сдавление смежных органов, нарушение их функций, компрессия нервных сплетений и стволов может вызвать корешковые симптомы (ишиас, люмбалгия), сдавление тазовых сосудов ведёт к венозному застою в малом тазу и нижних конечностей. боли - при больших размерах - ноющие, тянущие постоянно на протяжении всего цикла; схваткообразные боли во время менструации характерны для субмукозной миомы. острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле.

ДИАГНОСТИКА: анамнез (общий и гинекологический), анализ крови, размеры матки, локализация и размеры узлов, УЗИ, томография, допплер, гистероскопия и гистеросальпингография, биопсия эндометрия. при кровотечениях – оценка гемостаза. оценка смежных органов – экскреторная урография или рентген толстой кишки с барием. лапароскопия