54. Внутриматочная контрацепция. Достоинства и недостатки метода. Возможные осложнения.

Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помощью устройства, введённого в полость матки.

Механизм действия основан на препятствии имплантации. Теории: абортивного действия как инородного тела, сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов, ускоренной перистальтики труб, асептического воспаления, препятствующего имплантации, ферментативных нарушений в эндометрии.

Типы:

1.Инертные - из полиэтилена, импрегнированного сульфатом бария для рентгеноконтрастности (петля Липса, «зонтики»), ВОЗ не рекомендует.

2. Медикаментозные – содержащие и выделяющие металлы (чаще - медь, реже - серебро, золото, платина, комбинация металлов), гормоновысвобождающие ВМК (внутриматочные рилизинговые системы).

Достоинства: доступность, долгосрочность, высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины, быстрое восстановление фертильности после извлечения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие влияния на грудное вскармливание, возможность использования при любой экстрагенитальной патологии, после родов, аборта.

Недостатки: боли в нижней части живота, особенно в течение 1-го года; обильные менструации, которые могут привести к возникновению анемии; высокий риск развития ВЗОМТ, особенно в первые недели после введения; необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации; ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин

Осложнения:

1) возникшие в момент введения: разрыв шейки, кровотечения, перфорация матки, вазовагальный рефлекс;

2) возникшие в процессе контрацепции: боль, нарушения менструального цикла (гиперполименорея, межменструальные кровомазания, дисменорея), выпадение ВМК, ВЗОМТ, наступление беременности;

3) возникшие после извлечения ВМК: хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, эктопическая беременность.

Мирена(с левоноргестероном) лечит гиперплазию, кайлина-не лечит, но ставится на 3 года

55.Генитальный пролапс. Причины. Диагностика. Принципы лечения.

Генитальный пролапс – это опущение и выпадение внутренних половых органов.

Генитальный пролапс – это нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.

В целом, пролапсы гениталий – это грыжи диафрагмы таза, локализованные в области входа во влагалище.

Причины: несостоятельность фасций и мышц тазового дна, связочного аппарата матки; повышенное внутрибрюшное давление.

Причины хронического повышения внутрибрюшного давления: тяжёлый непосильный физический труд, поднятие тяжести, длительное статическое положение, абдоминальное ожирение, опухоли брюшной полости, запоры, частый и длительный кашель.

Основной фактор развития пролапса – это нарушенное состояние тазового дна. Несостоятельности фасций и мышц тазового дна способствуют:

1) акушерский аспект – это травматизм мышц и фасций, рассечение промежности в родах. 2) нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность). 3) хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции. 4) системная недостаточность соединительной ткани (Синдром дисплазии соединительной ткани. Основной признак – хаотичность расположения волокон коллагена).

Патогенетические механизмы выпадения: матка находится целиком за пределами растянувшегося тазового дна, часть матки располагается внутри, а часть вне грыжевых ворот, первая часть выдавливается, а другая прижимается к поддерживающему основанию – тело матки противодействует полному выпадению органа, влагалищная часть шейки матки растягивается и элонгируется.

Классификация по степеням опущения по Малиновскому:

1 степень – шейка матки опущена не более чем до входа во влагалище. 2 степень – шейка расположена ниже входа во влагалище, а тело матки – выше него. 3 степень – вся матка находится за пределами входа во влагалище.

Классификация по Баден и Волкеру:

1 степень – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища до гименального кольца. 2 степень– наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца. 3 степень - наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища. 4 степень – влагалище выпадает полностью

Виды генитального пролапса: передний, средний, задний

Жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности, нарушение функций смежных органов. Обструктивное мочеиспускание вплоть до эпизодов острой задержки, гиперактивного мочевого пузыря, недержание мочи при напряжении. Возможны дисхезия (это нарушение опорожнения прямой кишки) и запоры, диспареуния.

Диагностика: анамнез, гинекологическое исследование, трансвагинальное УЗИ, комбинированное уродинамическое исследование, гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия. Во время исследования надо воспроизводить максимальное выпадение органа, полностью соответствующее жалобам больной (в положении стоя и после физического усилия). Осмотр и бимануальное исследование – на кресле, стоя (одной ногой на полу, другая – стоя на низкой скамейке). Оценка состоятельности мышц тазового дна – указательный палец во влагалище на глубину 2-3 сантиметра на 4 и 8 часах.

Для исключения энтероцеле – ректо-вагинальное исследование в положении стоя (1 и 2 пальцами) – легко пальпируется петля кишки, лежащая в Дугласе. Для поиска дефектов опорных структур влагалища – зеркала Симса.

Лечение: при минимальном пролапсе, отсутствии жалоб – лечить не надо, исключение – недержание мочи при напряжении, энтероцеле.

Исключение тяжёлого труда, поднятия тяжести, снижение массы тела, лечение бронхолегочных заболеваний, отказ от курения, профилактика запоров. Упражнения для укрепления мышц тазового дна (Кегеля, Юнусова). Аппаратная стимуляция (это электроимпульсная терапия, направленная на стимуляцию мышц и нервов промежности и органов малого таза); диадинамическая сфинктеротонизация с помощью специального влагалищного электрода (при недержании мочи). Вагинальные конусы, маточные кольца (пессарии)

Коррекция дефицита эстрогенов (препараты эстриола).

Операции по укреплению тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) путём их сшивания между собой, транспозиции. Операции с жёсткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (лобковой кости, крестцу, сакроспинальной связке). Операции с использованием аллопластичеких материалов для укрепления связочного аппарата и фиксации матки. Операции с частичной облитерацией влагалища (срединная кольпоррафия по Лефору-Нейгебауэру, влагалищно-промежностный клейзис). Радикальные способы (влагалищная экстирпация матки).

Сочетанные или комбинированные методы – лапароскопический или лапаротомный доступ в сочетании с вагинальным. Для укрепления перерастянутого связочного аппарата используют синтетические инертные нерассасывающиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс).