38. Синдром поликистозных яичников. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Синдром поликистозных яичников — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией, нарушением менструальной и репродуктивной функции.

Клиника - нарушение менструального цикла (олиго или аменорея, эпизоды маточных кровотечений), нарушение репродуктивной функции (сниженная фертильность – первичное и вторичное бесплодие, ранние потери беременности, другие осложнения гестации). симптомы андрогензависимой дерматопатии (косметические дефекты, психологические проблемы, снижение качества жизни), метаболические нарушения (ожирение, риск ССЗ, риск диабета 2, риск тромбофилии, риск рецидивирующей гиперплазии и рака эндометрия).

Диагностика:

олигоменорея или ановуляция, гиперандрогения, УЗИ признаки ПКЯ.

Анамнез, физикальное обследование, ИМТ, окружность талии, АД, уровень общего и свободного тестостерона, ТТГ, пролактин, кортизол, липидный профиль, глюкоза. УЗИ – объём яичников более 8-9 см³, увеличение площади гиперэхогенной стромы, число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 миллиметров не менее 10, усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при допплерометрии).

Лечение: направлено на нормализацию массы тела и метаболических нарушений, восстановление овуляторных циклов, репродуктивной функции, профилактику гиперпластичеких процессов эндометрия, устранение клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма, акне).

Принципы терапии ановуляторного бесплодия:

1 линия – снижение массы тела, непрямые индукторы овуляции – это Кломифен (антиэстроген), механизм действия – блокада эстрогенных рецепторов. После отмены кломифена по механизму обратной связи усиливается секреция гонадолиберина, нормализуется выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Назначают с 5-го по 9-й день цикла. Если нет эффекта – инсулинсенситайзеры (метформин).

2 линия – индукция овуляции гонадотропинами – гонадотропный гормон ФСГ (пурегон), вводить с 3 или 5-го дня менструации 5-7 дней, при достижении доминантного фолликула не менее 18 миллиметров вводят гонадотропин хорионический, после чего наступает овуляция через 34–36 часов. Вторую фазу цикла поддерживают гестагенами (дидрогестерон, прогестерон вагинально). Лапароскопический дриллинг яичников.

3 линия – ЭКО и перенос эмбриона

Хирургическое лечение (эндоскопически): клиновидная резекция яичников (удаляется до двух трети ткани яичника с частичной демодуляцией, то есть удаление в доступных пределах и мозгового слоя надпочечника). при незначительном увеличении объема яичников проводят эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции с целью максимально удалить андрогенсекретирующую строму яичников.

39. Бесплодный брак. Причины. Методы обследования супружеской пары. Методы преодоления афертильности.

Бесплодный брак – это брак, при котором у женщины репродуктивного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивов.

У женщин различают первичное бесплодие – это отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность. Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным - при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов).

Причинами мужского бесплодия могут быть секреторные факторы (это нарушение сперматогенеза) и экскреторные (это нарушение выделения спермы). Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалениями, пороками развития, эндокринными нарушениями.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы (оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость, количество лейкоцитов).

Подвижность сперматозоидов оценивается по категориям: быстрое линейное прогрессивное движение; медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение, прогрессивного движения нет или движение на месте; сперматозоиды неподвижны.

Терминология при оценке показателей спермограммы: нормоспермия; аспермия; азооспермия – это отсутствие сперматозоидов; олигозооспермия – это сперматозоидов менее 20 на 10 в шестой в миллилитре; астенозооспермия – это подвижных сперматозоидов менее 25% категории a или менее 50% категории a+b; тератозооспермия – это менее 14% сперматозоидов нормальной морфологии; олиго-астено-тератозооспермия.

Женское бесплодие – это неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Причины: 1.психогенные факторы - конфликты, неудовлетворенность половой жизнью, настойчивое желание иметь ребенка или боязнь беременности. 2.нарушение овуляции (эндокринное бесплодие): ановуляция (при гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипоэстрогении, ожирении, дефиците массы, гипо- и гипертиреозе), недостаточность лютеиновой фазы цикла (связана с гипофункцией желтого тела, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия). синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины не установлены).

3.трубно-перитонеальный фактор. Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки.

4. гинекологические заболевания - связано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

5.иммунологические причины – это образование у женщины антиспермальных антител (в шейке, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

Диагностика женского бесплодия: Анамнез. тип телосложения, рост и масса, состояние кожи, характер оволосения, состояние молочных желёз, бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопия. инфекционный скрининг. Гормональный скрининг.

УЗИ органов малого таза, молочных желёз, щитовидки, надпочечников; КТ или МРТ черепа и турецкого седла – позволяет выявить микро- и макропролактиномы гипофиза и синдром «пустого» турецкого седла; лапароскопия с хромотубацией; гистероскопия.

Лечение:

психоневролог. Коррекция эндокринной патологии. Гормональная терапия – при гипоталамо-гипофизарной дисфункции - антиэстроген Кломифен, при гиперпролактинемии - агонисты дофамина Бромэргокриптин, при гиперандрогении надпочечниковой - Глюкокортикоиды. Стимуляция овуляции (Кломифен, гонадотропные препараты Хумегон, Пурегон). Рассечение спаек, восстановление проходимости труб, при неэффективности – ЭКО

Лечение хронического эндометрита. Лечение скрытых латентных инфекций, при неэффективности – искусственная инсеминация спермой мужа.

Хирургическое лечение:

Адгезиолизис, фимбриопластика; коагуляция очагов эндометриоза; миомэктомия; цистэктомия, резекция или каутеризация яичников; трансцервикальная реканализация труб.