35. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерии. Этиология. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.

Дисфункциональные маточные кровотечения – это аномальные маточные кровотечения, обусловленные функциональными нарушениями в ГГЯ-системе, и не связаны ни с органической патологией половых органов, ни с системными заболеваниями, ни с осложнениями беременности ранних сроков, ни с инфекционно-воспалительными процессами половых органов.

от 45 до 55 лет - климактерические кровотечения.

Этиология и патогенез. В основе лежат нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко - атрезия.. В результате устанавливается гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации слизистой матки приводят к гиперплазии эндометрия. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия.

Также при гормонально-активных опухолях яичников (тека-, реже - гранулезоклеточные).

Клиника. Обильное кровотечение после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 недель. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль только во время кровотечения.

Диагностика - Анамнез. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ. При гинекологическом исследовании - соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию. УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Для уточнения состояния ЦНС проводят ЭхоЭГ и ЭЭГ, РЭГ, делают обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения. По показаниям консультация невролога. УЗИ щитовидки, гормональные исследования, уровень тромбоцитов.

Дифференциальная диагностика – опухолевые процессы половых органов.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия. Для восстановления нормального функционирования ЦНС устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

При острой и хронической анемии препараты железа, витаминотерапия. Гормонотерапия - синтетические гестагены (дидрогестерон, норэтистерон). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Коррекция обменно-эндокринных нарушений.

36. Гормональная терапия в гинекологии. Основные группы гормональных препаратов. Ведущие показания для гормонотерапии. Противопоказания.

Молодым женщинам гормоны можно назначить в постоянном режиме - самый лучший способ, во 2 фазе менструального цикла с 16 по 25 день, на весь цикл с 5 по 25 день. Если женщина старше 40 лет лечение проводится в постоянном режиме антигонадотропинами или большими дозами чистых гестагенов.

1) Комбинированное (эстроген + гестаген)

Высоко дозированные – содержат 50 микрограмм этинилэстрадиола (для контрацепции применяться не должны). Препарат «Марвело» – 30 микрограмм, «Мерсилон» – 20 микрограмм. «Ановлар», «бисекурин» (подавляют деятельность гипоталамуса и аденогипофиза, в яичниках нет циклических изменений, так как снижен синтез стероидов). Непрерывный курс лечения 3-4 месяца далее оценка и затем продолжение или прекращение лечения.

2) «Чистые» гестагены: «норколут», «оргаметрил», «правера», 17- оксипрогестерона капронат, «деностат». Не менее 6 месяцев.

3) Антигонадотропины. Препараты призводные этинилтестостерона: «даназол», «данол», «доновал». Блокирует выработку гонадотропных гормонов, блокируют стероидогенез, вызывают андрогенное действие. Побочное действие: влияние на печень. Рекомендуют увеличить физическую нагрузку. Обладают последействием: лечится год, ожидаем эффект в течение следующего года.

3) Агонисты – аналоги гонадолиберина: «бузорелин», «синорел», «золодекс». На уровне аденогепофиза – свои рецепторы к собственному гонадолиберину, гонадолиберин не вырабатывается, прекращается стероидогенез в яичниках. «Золодекс» - это шприц со столбиком (подкожно в живот 1 раз в 28 дней, курс 6 инъекций, не менее 6 месяцев). Побочные действия: выраженная гипоэстрогения – уровень эстрогенов как в менопаузе (месячные уйдут).

4) Антиэстрогенны. Вспомогательная группа: «тамоксифен», «цитозоний». Увеличивает концентрацию рецепторов к прогестерону в тканях – мишенях.

Показания:

1. Гипофункция и выпадение функции яичников (необходима заместительная терапия половыми стероидными гормонами или их аналогами).

2. Необходимость нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия).

3. Торможение овуляции в целях контрацепции, при эндометриозе.

4. Изменение срока наступления менструации — антепонация и постпонация месячных (чаще всего перед оперативными вмешательствами).

5. Подавление пролиферативных процессов в матке и молочных железах.

6. Дисфункциональные маточные кровотечения (для лечения восстановления нормального менструального цикла).

7. Климактерический невроз (для терапии).

8. Трофические нарушения в половых органах.

Противопоказания для лечения эстрогенами - при подозрении на злокачественные новообразования, при фибромиомах, кистомах яичника.