31. Дисменорея (первичная и вторичная). Этиология. Диагностика. Лечение.

Дисменорея – это расстройство менструации, выражающееся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, в области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающееся комплексом нейровегетативных симптомов (тошнота, рвота, диарея, слабость, головная боль, потливость, обмороки).

Классификация (формы):

-Первичная – не связана с заболеваниями внутренних половых органов и органов малого таза

-Вторичная – обусловлена наличием заболеваний.

по степени тяжести:

1 степень – боли слабо выражены и редко нарушают повседневную активность, иногда требуют приёма анальгетиков, вегетоневротические симптомы отсутствуют

2 степень – умеренные боли, повседневная активность нарушена, требует регулярного приёма анальгетиков, которые эффективно купируют боль, есть единичные вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы

3 степень – выраженные боли, резкое нарушение повседневной активности, регулярный приём анальгетиков, которые малоэффективны, выражены нейровегетативные и психоэмоциональные симптомы.

По стадии: компенсированная (выраженность и характер симптомов в дни менструации не изменяются) и декомпенсированная (нарастание интенсивности боли с течением времени).

Этиология:

1) Первичная, функционального генеза:

А - обусловлена гиперпростагландинемией. Характерны боли внизу живота схваткообразные, разной интенсивности, общие симптомы.

Диагностика – положительная проба с ингибиторами синтеза простагландинов (проба с вольтареном, найзом) или при положительном эффекте пробного лечения НПВС. Лечение – НПВС, КОК, гестагены (дидрогестерон по 10 миллиграмм 1-2 раза в сутки во 2 фазу цикла), витамин Е, фитопрепараты, гомеопатические средства.

Б - на фоне нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений (со стороны ЦНС)

Причина – низкий порок болевых ощущений и неадекватная реакция структур мозга на обычные сокращения матки во время месячных.

Клиника – боли тянущего или ноющего характера, возникают не при каждой менструации, общие симптомы. Диагностика – с учётом клиники после исключения органической патологии половых органов. Лечение – основного заболевания (психоневролог), режимные мероприятия (нормализация режима сна, отдыха), ЛФК, закаливание, психотерапия, ноотропы, вегетотропы и психотропы; при неэффективности – спазмолитики, анальгетики, комбинированные препараты.

2) Вторичная (органического генеза):

Причины: У подростков - пороки развития матки; врождённый эндометриоз; неправильные положения матки, затрудняющие отток менструальной крови (ретродевиация, гиперантефлексия); недоразвитие матки; генитальный туберкулёз; варикоз тазовых вен. У взрослых– эндометриоз, опухоли матки, ВМК, воспалительные процессы матки и придатков. Диагностика – выявление основного заболевания, симптомом которого является дисменорея (УЗИ, онкомаркёры СА-125, половые гормоны, гистероскопия, лапароскопия, МРТ). Лечение – с учётом выявленной патологии

32. Аменорея. Классификация. Принципы диагностики и лечения.

Аменорея – это стойкое отсутствие менструаций

Классификация:

1) физиологическая (это отсутствие менструаций до менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы) и патологическая

2) первичная (это отсутствие менархе в 15 лет) и вторичная (отсутствие менструации в течение 6 месяцев у менструировавшей)

3) истинная (отсутствие менструаций как клинический симптом или следствие нарушений на различных уровнях репродуктивной системы) и ложная (отсутствие менструаций, которое не связано с нарушениями в репродуктивной системе и обусловлено анатомическими причинами)

4) по уровню гонадотропных гормонов:

А - гипергонадотропная – преимущественно ФСГ, что свидетельствует о нарушении обратной связи в цепи ГГЯ в ответ на первично возникшую яичниковую недостаточность

Б - нормогонадотропная - обусловлена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, цервикальный канал, влагалище), бывает ложной

В - гипогонадотропная – первичным является нарушение функции гипофиза с развитием вторичной недостаточности яичников

5) по уровню поражения: центральные формы (это психогенные и гипоталамо-гипофизарные), яичниковые формы, маточно-вагинальные формы, аменорея на фоне патологии других эндокринных желёз (щитовидки, надпочечников), аменорея при тяжёлой экстрагенитальной патологии

Диагностика: анамнез (жалобы, семейный, перинатальный, туберкулёзный, особенности течения пубертата, при вторичной аменорее – особенности менструальной и репродуктивной функции до наступления аменореи, анамнез заболевания). общее обследование (параметры физического развития и телосложения, наличие стигм дизэмбриогенеза, развитие вторичных половых признаков, состояние молочных желёз и щитовидки, состояние кожи). гинекологическое исследование (характер полового оволосения, признаки вирилизации или гипоплазии наружных половых признаков, отсутствие влагалища, наличие или отсутствие матки, гипоплазия матки, состояние яичников, опухоли). тест на бета-субъединицу ХГЧ. УЗИ. тесты функциональной диагностики яичников (кольпоцитограмма). проба с прогестероном. определение концентрации гипофизарных, яичниковых и ндпочечниковых гормонов. краниография, КТ или МРТ мозга. гистероскопия. лапароскопия и биопсия гонад. костный возраст (у девочек). консультация медицинского генетика с проведением кариотипирования. консультация других специалистов (окулист – поля зрения, глазное дно, эндокринолог, нейрохирург, психиатр). ЭЭГ, РЭГ,ЭХОЭГ

Лечение: зависит от возраста, уровня поражения, причин аменореи.

1.центральные формы. Аменорея на фоне гипогонадотропного гипогонадизма - наблюдение, нормализация режима труда, отдыха, полноценное питание, снизить нагрузки, физио, грязе- водолечебницы. Аменорея в связи с быстрой потерей массы тела - восстановление массы, лечение в отделении неврозов, ЗГТ – фемостон 2 к 10. На фоне гиперпролактинемии - агонисты дофамина (бромокриптин).

2.яичниковые формы – преждевременная недостаточность яичников, синдром резистентных яичников, вирилизующая опухоль яичников – циклическая гормонотерапия, имитирующая утраченную функцию яичников. При дисгинезии гонад – формирование женского фенотипа и конечный рост, заместительная терапия гормонами роста, женских половых гормонов.

3.маточно-вагинальные формы – атрезия гимена, атрезия или аплазия влагалища (хирургическая коррекция),

4.аменорея на фоне патологии других эндокринных желёз – тиреоидные гормоны