22.Кистомы яичников (цистаденомы). Классификация. Диагностика. Тактика.

Кистома – это истинная опухоль яичника, объёмное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способная к пролиферации и бластоматозному росту (малигнизации).

Классификация:

1.Серозные – это простая серозная цистаденома; папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома и папиллярная цистаденома.

2.Муцинозные – это псевдомуцинозная цистаденома.

3.Эндометриоидные опухоли

4.Опухоли Бреннера – это фиброэпителиальные опухоли, состоящие из стромы яичника и включений эпителиальных клеток эндоцервикального или уротелиального типа. имеет размеры от 2 до 20 см и форму плотных бугристых узлов округлой или овальной формы, напоминающих фиброму.

5.Рак яичников

По типу течения - могут быть доброкачественные, пролиферирующие и малигнизированные.

По характеру выстилки полости различаются гландулярные (или железистые), мезонефроидные, цилиоэпителиальные (или гладкостенные), эндометриоидные, папиллярные кистомы яичника.

Диагностика:

При гинекологическом осмотре пальпаторно определяется наличие опухолевидного образования с анатомической ножкой, лежащего в крестцовой впадине кзади от матки. В зависимости от величины и количества камер кистома яичника имеет эластическую или плотную консистенцию, гладкую поверхность. УЗИ , КТ или МРТ. Онкомаркер СА-125, пункция брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим анализом жидкости. По показаниям биопсия эндометрия, УЗИ молочных желез. Диагностическая лапароскопия с биопсией яичника, которая может перейти в лечебную.

Лечение

Хирургическая тактика. Для определения объема показано проведение срочного интраоперационного гистологического исследования опухолевых тканей. У молодых при исключении факторов онконастороженности и наличии серозной гладкостенной кистомы возможно выполнение кистэктомии – удаления образования с сохранением овариальной ткани. Серозные папиллярные и муцинозные кистомы у женщин репродуктивного возраста требуют удаления пораженного яичника (оофорэктомии). В постменопаузе - удаление матки методом пангистерэктомии. В случае перекрута ножки или разрыва капсулы кистомы - экстренная операция. При пограничных или злокачественных кистомах яичника проводится химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия.

23.Гормонопродуцирующие опухоли яичников. Особенности клинической картины. Диагностика. Лечение.

1) Опухоли стромы полового тяжа

Гранулезо-стромально-клеточные опухоли (это гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы, опухоли, которые происходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников.

Гормонально-зависимые опухо­ли делятся на феминизирующие (это гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (это андробластома).

Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернис­тым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, по­хожих на тека-клетки атретических фолликулов.

Клиника. Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа» обусловливает преждевременное половое созревание. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения при незначительном развитии вторичных поло­вых признаков; определяются черты эстрогенного влияния — сим­птом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость влагалища, уве­личение тела матки. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминзирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются метроррагией. В постменопаузальном периоде повышен уровень эст­рогенных гормонов с «омоложением» пациентки.

В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистоз­ная гиперплазия, нередко с атипией различной степени, полипы эндометрия, возможно развитие аденокарциномы эндометрия.

Диагностика - уровень гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.

Феминизирующие опухоли определяются как односторонние об­разования диаметром от 4 до 20 сантиметров, плотной или тугоэластической консистенции (в зависимости от доли фиб­розной или текаматозной стромы), подвижные, гладкостенные, без­болезненные.

Гранулезоклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на разрезе выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе обычно видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кис­ты не типичны. Обычно текомы односторонние и редко малигнизируются. Диаметр от 5 до 10 сантиметров.

На УЗИ феминизирующие опухоли в виде одностороннего образования округлой формы с преимущественно эхопозитивным внутренним строением и эхонегативными включе­ниями, нередко множественными.

Феминизирующие опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественность определяется мета­стазами и рецидивами. Метастазы возникают преимущественно в серозном покрове органов брюшной полости, на париетальной брю­шине и в сальнике. Злокачественной чаще бывает гранулезоклеточная опухоль, редко текома.

Лечение феминизирующих опухолей оперативное. У девочек при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник, у пациенток репродуктивно­го периода показано удаление придатков матки пораженной сторо­ны. В пери- и постменопаузальном возрасте выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки с придатками. При злокачественной опухоли показана экстирпация матки с придатка­ми с обеих сторон и удаление сальника.

2) Стромально-клеточные опухоли (андробластома, опухоль Сертоли). Андробластома относится к гормонально-активным маскули­низирующим опухолям, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стро­мальные клетки). Образующиеся в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза и в организме снижается выработка эстроге­нов. Опухоль преимущественно доброкачественная. Диаметр от 5 до 20 сантиметров. Капсула часто чет­ко выражена, строение дольчатое. Со­хранившийся другой яичник атрофичен, фиброзно изменен.

Клиника — вирилизация. аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, грубеет голос, ово­лосение по мужскому типу, повышается либидо, умень­шается подкожная жировая клетчатка, гипертрофия клитора.

Диагностика - опухоль определяется сбоку от матки, она односторонняя, подвижная, безболезненная, овальной формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью. При УЗИ выделяют солидный, кистозный и кистозно-солидный типы. На УЗИ - неоднородное внутреннее строение с множественными гипер­эхогенными участками и гипоэхогенными включениями.

Лечение вирилизируюших опухолей оперативное. При андробластоме у дево­чек и пациенток репродуктивного возраста достаточно удалить придатки матки пораженной стороны. У больных в постменопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При подозрении на злокачественную опухоль показаны пангисте­рэктомия и удаление сальника.