18. Аденомиоз. Семиотика. Диагностика. Лечение.

Аденомиоз (или эндометриоз тела матки) – это форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.

Эндометриоз – доброкач.заболевание, характеризующееся разрастанием ткани вне матки, имеющее морф.сходство с эндометрием и подвергающееся циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом.

-эстрагензависимое хр.восп-ое заболевание+иммунозависимое+генетически-детерминировано+свяь с травмир.фактором+связь с ятрогений(КС, миомэктомия)

Этиопатогенез:

1.Теория инвазии базального эндометрия в миометрий

2. как результат метаплазии плюрипотентной мюллеровой ткани

Факторы риска – это роды в анамнезе, возраст 40-50 лет

Патогенез неизвестен, но начальным этапом является нарушение барьера между эндо- и миометрием, что ассоциировано с беременностями, кюретажем матки при самопроизвольном выкидыше и артифициальном аборте, любыми хирургическими вмешательствами на матке и травмами матки, снижением иммунной защиты на границе эндометрий-миометрий.

Классификация диффузной формы:

стадия 1 ― когда патологический процесс ограничен слизистой тела матки; стадия 2 ― это переход процесса на мышечные слои; стадия 3 ― это распространение процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова; стадия 4 ― это вовлечение в процесс париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Выделяют узловую форму, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла.

Клиника: альгодисменорея. Боль развивается постепенно, наиболее выражена в первые дни менструации. Иррадиация боли – при поражении углов матки - в соответствующую паховую область, при поражении перешейка матки - в прямую кишку или влагалище. Менструальная функция нарушается по типу менометроррагии. Менструации бывают обильными и продолжительными, появление мажущих тёмных кровяных выделений за 2-5 дней до менструации и в течение 2-5 дней после неё. При распространённых формах могут быть маточные кровотечения в межменструальный период.

Диагностика: анамнез, физикальный осмотр, гинекологическое исследование – величина матки может быть нормальной или соответствовать 5-8 неделям беременности. При пальпации консистенция плотная, при узловой форме поверхность может быть неровной. Накануне и во время менструации пальпация матки болезненна. При поражении перешейка матки – его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, болезненность накануне, во время и после менструации.

* УЗИ(трансвагинально) – во вторую фазу цикла (23-25 день). Признаки – увеличение переднезаднего размера матки, участки повышенной эхогенности в миометрии, небольшие округлые анэхогенные включения. Узловая форма – зона повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными и нечёткими контурами. Рентгенологическая гистеросальпингография – увеличена площадь полости матки, деформации и зазубренные края контура полости матки. Гистероскопия.

Гистероскопическая классификация:

1 стадия – рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазок» тёмно-синюшного цвета или открытые кровоточащие. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.

2 стадия – рельеф стенок неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокнённой мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, полость плохо растяжима. При выскабливании стенки плотнее, чем обычно.

3 стадия – на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытие или закрытие эндометриоидные ходы. При выскабливании – неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип. Признаки пришеечного аденомиоза – неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь. МРТ – увеличение переднезаднего размера матки, выявление губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при узловой форме.

Лечение:

1. Пероральные контрацептивы – имитируют беременность, вызывают аменорею и децидуальную (на рост прогестерона желтым телом)реакцию нормального эндометрия и очагов эндометриоза.

2. Прогестагены – Гестринон –  по 1,25-2,5 миллиграмма 2 раза в неделю; подавляет рост очагов эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. Приводит к медикаментозной аменорее. Месячные восстанавливаются через месяц после отмены препарата. Дидрогестерон – по 10 миллиграмм 2-3 раза в сутки. Медрогксипрогестерон – в дозе 30 миллиграмм в сутки - устраняет боль; можно увеличить при кровянистых выделениях.  3. Андрогены. Даназол – препятствует росту старых очагов, вызывая аменорею, и новых очагов эндометриоза. Вызывает длительную ремиссию. Назначают в дозе 800 или 600 миллиграмм в сутки. Сначала его применяют в дозе 200 миллиграмм 2 раза в сутки, потом увеличивают, пока не наступит медикаментозная аменорея и не начнут уменьшаться проявления заболевания.

4. Аналоги гонадолиберина: лейпролелин, бусерилин, нафарелин, гистрелин, гозерелин. Интраназально, подкожно или внутримышечно. Хирургическое лечение - удаление матки. При поверхностных формах (1 стадия по гистероскопической классификации) – резекция (или аблация) эндометрия.