107. Хроническая плацентарная недостаточность. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Зрп. Диагностика. Тактика. Профилактика.

Методические рекомендации с инета

Хроническая плацентарная недостаточность – это клинический синдром, обусловленный нарушением плацентарного кровотока и морфофункциональными изменениями плаценты, в результате которых возникает задержка развития плода, хроническая гипоксия или их сочетание.

Компенсированная плацентарная недостаточность – это когда нарушены процессы в плаценте, но отсутствуют нарушения в системы мать-плацента-плод.

Декомпенсированная  — это когда в фетоплацентарной системе происходят необратимые нарушения, которые не обеспечивают необходимые условия для дальнейшего нормального развития беременности.

Этиология:

1. Эндокринные расстройства: СД, дисфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников.

2. Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия и гипотензия, варикозная болезнь.

3. Аутоиммунные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка

4. Осложненная беременность: преэклампсия, угроза преждевременного прерывания беременности, перенашивание беременности, многоплодная беременность.

5. Патология матки: миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит.

6. Социальные фокторы: возраст младше 17 и старше 35 лет. Неблагоприятные социально-бытовые условия, чрезмерные нагрузки, Вредные привычки. Плохая экологическая обстановка, проф вредности. 7. Инфекционно- воспалительные заболевания, ЭГП

Патогенез

В развитии плацентарной недостаточности основными причинами являются гемодинамические микроциркуляторные нарушения

1) Снижение маточно-плацентарного кровотока (в сосудах матки, межворсинчатых пространствах котиледонов). 2) Нарушение плодово-плацентарного кровотока (в сосудах ворсинчатого дерева котиледонов, хориальной пластины, пуповины). 3) Нарушение и отставание формирования котиледонов, созревания ворсин, недостаточная активность трофобласта и хориального эпителия на более поздних стадиях.

4) Поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости. 5) Компенсаторные реакции в системе мать-плацента-плод. При недостаточной выраженности или срыве компенсаторных изменений - возникает абсолютная плацентарная недостаточность (это гибель плода)

Клиника: проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

1. Изменение ДЫХАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ плаценты: гипоксия плода (сначала были активные шевеления, потом всё реже или вообще отсут-т)

2. Задержка внутриутробного развития плода- проявляется уменьшением размеров живота

матери ФОРМЫ ЗВУР: - Симметричная форма (наиболее тяжелая) – Возникает со II триместра беременности, свидетельствует о длительном воздействии повреждающих факторов. У плода пропорционально уменьшены все показатели его физического роста (головки, туловища, длины конечностей, масса тела). Причины: хромосомные аномалии, внутриутробные инфекции, недостаточное питание матери, длительное воздействие вредных факторов. - Асимметричная форма – непропорциональное развитие плода (например отставание массы тела, а длинна нормальная). Чаще во II или в III триместре. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки.

3. Угроза преждевременного прерывания беременности;

4. Перенашивание беременности;

5. Нарушение ВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ плаценты: многоводие или маловодие. Многоводие чаще из-за СД, внутриутробного инфицирования

Диагностика

• Анамнез: возраст, перенесенные гинекологические заболевания, ЭГП, профессия, наличие вредных привычек, условия образа жизни

• Объективные исследования: оценить состояние тонуса матки, ВСДМ, ОЖ, уточнить срок беременности. Отставание ВСДМ на 2 см и более или отсут-е её увеличения в теч 2-3 нед- предполагаем ЗВУР

• УЗИ с плацентографией ( локализация плаценты, её толщина, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответ-е степени зрелости гестационному сроку, патологические включения в плаценте)

• Биофизический профиль плода- это суммарный результат 2ух способов мониторинга (УЗИ + КТГ) Входит: - нестрессовый тест - дых движения плода - двиг активность плода - тонус плода - кол-во околоплодных вод - степень зрелости плаценты

• Допплерография- оценка маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока

• КТГ (после 30-32 недели).

• В I триместре в крови исследуют динамику концентрации ХГЧ, плацентарного лактогена(ПЛ) Во II и III триместре – ПЛ ,прогестерона , альфа-феопротеина. → Снижение на 50% даже одного гормона указывает на гормональную недостаточность плаценты. → Уменьшение количества гормонов при одновременном повышении в крови

матери АФП свидетельствует об смерти плода.

• Консультация генетика при 2-3 степени симметричной формы.

Тактика:

• Режим: отдых не менее 10— 12 ч в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок

• Сбалансированное питание: белковая диета

• Лечение основной фоновой патологии

• Медикаментозно:

- витаминотерапия - антиагреганты ( улучшение кровотока; реологических свойств крови)- Курантил - антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) - глюкоза (для поддержания метаболической функции плаценты)

Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода: допплер 1-2 р/нед; КТГ- каждый день!

Мед-я терапии только при компенсированной и субкомпенсированной форме.

При декомпенсированной–экстренное родоразрешение.

При признаках гипоксии – кесарево. При критической форме - Срочное кесарево. Перинатальный консилиум. Прогноз для плода неблагоприятный.

Профилактика 1) раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН 2) С наступлением беременности сон не менее 8—10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, прогулки. Прием витаминов, исключить интенсивные физ нагрузки, стресс, рациональное питание, жидкость 1-1,5 л

3) В сроках 24-34 недели беременности проводят профилактику РДС-плода кортикостероидами

4) Во время беременности - лечение акушерских (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, инфекция) и экстрагенитальных заболеваний.