Курс не менее 1-1,5 месяцев.

P.S: Дополнительное назначение аскорбиновой и янтарной кислоты повышает абсорбцию железа.

• Препараты эритропоэтина.

• Гемотрансфузия при отсутствии положительной динамики.

Профилактика:

Все женщины с самого начала беременности должны принимать

60 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки.

Комплексные препараты: витрум пренаталь, элевит пронаталь - можно назначать курсами по 3 недели с перерывами на 3 недели.

99. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит и др.). Особенности диагностики. Лечение. Акушерская тактика.

ДОК

Диагностика:

• при беременности характерен физиологический лейкоцитоз (до 12* 10^9), поэтому значение придают его динамике.

• Рентген брюшной полости - при невозможности поставить диагноз другими методами.

• УЗИ брюшной полости.

• перитонеальные симптомы – Щеткина-Блюмберга, мышечной защиты, напряжение живота реже из-за расслабленности мышц передней брюшной стенки

АППЕДИЦИТ:

• Трудность диагностики: так как смещение аппендикса кзади и кверху, разделение париетальной и висцеральной брюшины растущей маткой.

• Могут отсут-ть симптомы раздражения брюшины, например напряжение мышц живота- редко

• Локализация боли носит непостоянный характер и зависит от срока бременности, например в 1-ом триместре боль в правом нижнем квадранте, в мезогастрии для 2 триместра, для 3 триместра- диффузная или в правом верхнем квадранте + боль, мигрирующая в правый нижний квадрант (симптом Кохера).

• Симптом Брейдо!- усиление боли при движении беременной матки вправо в положении на спине

• Симптом ОБРАТНЫЙ Ситковскому- усиление болей на правом боку

• Тошнота и рвота не имеют большого значения для диагностики

• Лихорадка субфебрильная.

• Лейкоцитоз 10-12, но он м/б и физиологическим

• Болезненность при ректальном исследовании, обычно в первом триместре

• При диф диагностике: в 1ом триместре- заболевания МВС; 2- воспалит заболевания придатков; 3- преждевременное прерывание беременности

• Сдать ОАК, б/х (билирубин, мочевину, креатинин); ОАМ; УЗИ брюшной полости (желчный, слепую кишку, аппендикс) УЗИ ОМТ (чтобы исключ опухоли, перекруты)

Лечение: Активно-выжидательная тактика. Спазмолитики. Каждые 3 часа контроль ОАК, если лейкоцитоз возрастает, то ЛАПАРОСКОПИЯ (можно до 20 нед!!!) положение на спине с приподнятым ножным концом Противопоказания к лапаро: более 20 нед; разлитой перитонит; геморрагич шок; ↓ При невозможности лапароскопии - чревосечение по Мак-Бернея–Волковичу–Дьяконову. Во второй половине разрез выше подвздошной кости, а иногда нижнесрединная лапаротомия или параректальный разрез. → При катаральном или флегмонозном аппендиците и нормальном течении родов - естественное родоразрешение, а затем аппендэктомия. → При гангренозном или перфоративном аппендиците - кесарево, после чего — аппендэктомия. Поддержание беременности- препараты прогестерона ПЕРИТОНИТ:

• многократная рвота;

• высокая температура, озноб;

• болезненность и гипертонус матки;

• боли при смещении матки в сторону и при движении правого бедра;

• выпячивание влагалищных сводов

Лечение: При доношенной беременности вначале кесарево, затем удаление очага и дренирование брюшной полости. При панкреатическом перитоните после кесарева - экстирпация матки с трубами.

КН:

• Клиника на больших сроках менее выражена.

• Непостоянная и несильная боль в эпигастрии или по всему животу.

• Рвота вначале умеренная, затем частая и обильная.

• Задержка стула и газов.

• резонирующие кишечные шумы, видимая перистальтика, асимметрия живота (симптом Валя)

Диагностика: УЗИ органов брюшной полости (в настоящее время используются критерии ОКН): наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости с анэхогенными включениями, визуализация складок и грубый рельеф слизистой кишечника, утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм, увеличение диаметра кишки свыше 2–3 см, маятникообразный характер перистальтики или вовсе отсутствие перистальтики, наличие выпота в брюшной полости. Возможно проведение экстренной лапароскопии

Лечение:

Вначале консервативно: назогастральная интубация, устранение пареза кишечника (паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) + дезинтоксикационная терапия в объеме до 3–4 л/сутки

При отсутствии эффекта в течение 2-х часов – оперативное. (устранить препятствие и опорожнить кишечник). В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции: - антибиотики широкого спектра действия ( Цефалоспорины 3 поколения) - постоянная аспирация кишечного содержимого - инфузионная терапия

→ При доношенной беременности - кесарево, затем ревизия кишечника и устранение непроходимости. → Если непроходимость возникает во время родов- роды проводят естественно, а затем операция. → При недоношенной беременности – операция, беременность пролонгируют и проводят терапию, направленную на сохранение

ПАНКРЕАТИТ:

• Беременность не влияет на клинику.

• Подкожные кровоизлияния, участки цианоза на боковых поверхностях живота (это симптом Грея–Тернера) или вокруг пупка (это симптом Калена).

• повышение амилазы в крови, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипергликемия.

Лечение: консервативное. Спазмолитики, обезболивающие, антибиотики, глюкокортикоиды, холинолитики для подавления секреции, ферментные ингибиторы (Контрикал). голодание. При отсутствии эффекта- операция.

При развитии панкреатита до 12 недель беременности показано ее прерывание

Роды при панкреатите и холецистите естественные.

ХОЛЕЦИСТИТ:

• беременность не влияет на клинику.

• Может быть легкое желтушное окрашивание.

• Положительные симптомы: Ортнера, Керра, Мерфи (это непроизвольная задержка дыхания при давлении на область правого подреберья), Мюсси.

• повышение билирубина и аминотрансфераз, билирубин в моче.

Лечение: консервативное - желчегонные и обволакивающие средства, препараты желчи, абсорбенты, обезболивающие, спазмолитики. Дезинтоксикация и антибиотики. При неэффективности холецистэктомия.