92. Тяжелая преэклампсия. Клинические и лабораторные критерии тяжелой преэклампсии. Тактика.

Тетрадь пара+ ДОК

Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние, возникающее во 2ой половине беременности (после 20-й недели), характеризуется АГ в сочетании с протеинурией (> 0,3 г/л в суточной моче)

Классификикация:

- средняя степень тяжести - ТЯЖЕЛАЯ степень

Диагностика:

Клиника:

• Появление жалоб: головная боль, снижение зрения, тошнота (неврологическая симптоматика)

• Отеки (внезапные, массивные)+ отёк зрительного диска, лёгких

• Олигурия

• АД: ↑ или = 160/110

• HELLP- синдром: ↑ трансаминаз, ↓ тромбоцитов (менее 100), боли в эпигастрии или прав подреберье (перерастяжение капсулы печени из-за нарушения кровообращения) – ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ

• Подтверждение страдания плода (синдром ЗВУР плода, маловодие, отрицательный нестрессовый тест).

Лабораторно:

• Белок в моче > 0,3 г/л (м/б выраженная протеинурия – это более 0,5г/л)

• ОАК: тромбоциты ↓ (менее 100)

• Б/х: ↑ трансаминаз, креатинина, билирубин ↑ из-за гемолиза или поражения печени

Тактика: лечим за 24 ч!!! → родоразрешение!

При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель -родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода. В зависимости от срока беременности:

• 22-24 неделя - прекращение беременности.

• 25-27 неделя - пролонгирование при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

после 34 недели - ГКС (готовим лёгкие ребенка);

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ:

• Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение, сердцебиение плода.

• Обеспечить венозный доступ.

• Сернокислая магнезия(противосудорожное и противоотечное) в/в 25% 20 мл в течение 10-15 мин, медленно капельно, далее переводим на 1-2 гр/час на изотоническом растворе натрия хлорида – это уже будет поддерживающая доза

• Антигипертензивные: блокаторы Са каналов: Нифедипин 20-40 мг 2р/день; Метилдопа 250 мг 2-3р/день

• При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей, диазепам 10 мг в/в однократно.

• При отсутствии сознания – перевод на ИВЛ

Профилактика и лечение судорог: сульфат магния до и на фоне родоразрешения, а также не менее 24 часов после родов или 24 часов после последнего эпизода судорог. В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ.

93. Эклампсия. Клиническая картина. Возможные осложнения эклампсии. Дифференциальная диагностика судорожного синдрома. Неотложная помощь. Тактика.

Клин рекомендации 2020 + ДОК

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин

Клиническая картина:

ПЭ +

• появление неврологической симптоматики,

• нарастание головной боли,

• нарушения зрения,

• боли в эпигастрии и в правом подреберье,

• периодически наступающий цианоз лица,

• парестезии нижних конечностей,

• боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации,

• одышка,

• покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

(но м/б не все симптомы)

Вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц, которые сменяются тоническими судорогами - спазмом скелетной мускулатуры , а затем — генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями)

Судорожный приступ сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта.

Длительность судорожного приступа не более 1,5-2 минут.

После исчезновения судорог беременная впадает в кому.

Осложнения: отслойка плаценты, ДВС-синдром, отек легких, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, гематома печени, аспирационная пневмония, легочно-сердечная недостаточность, острая гипоксия плода.

Диф диагноз: ∙ сосудистые заболевания ЦНС;

∙ ишемический/геморрагический инсульт;

∙ внутримозговое кровоизлияние/аневризмы;

∙ тромбоз вен сосудов головного мозга;

∙ опухоли головного мозга;

∙ инфекции (энцефалит, менингит);

∙ эпилепсия;

∙ действие препаратов (амфетамин, кокаин);

∙ гипонатриемия, гипокалиемия;

∙ гипергликемия;

∙ тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

НЕОТЛОЖКА:

1) пациентку уложить на ровную поверхность на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого и крови, освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть; одновременно аспирируют содержимое полости рта;

2) при сохранённом спонтанном дыхании ввести ротоглоточный воздуховод и провести ингаляцию кислорода, накладывая носо-лицевую маску; при развитии дыхательного апноэ - вентиляция носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода. Если не помогло- миорелаксанты и ИВЛ;

3) сульфат магния (= сернокислая магензия) – болюс 4 гр в течение 5 минут в/в, затем поддерживающая терапия (1–2 гр/ час) при контроле АД и ЧСС. Если не помогло- + в/в еще 2 гр в течение 5 минут.

4) Вместо дополнительного болюса можно ввести диазепам в/в медленно (10 мг)

5) Антигипертензивная терапия: блокаторы Са каналов: Нифедипин 20-40 мг 2р/день; Метилдопа 250 мг 2-3р/день

6) Катетеризация мочевого пузыря Если припадок длится более 30 минут, это состояние расценивается как экламптический статус; 7) При эпилептическом статусе, коме все манипуляции проводят под общей анестезией

8) После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений, водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия и белкового обмена.

Лечебная тактика: активная. Госпитализация. Родоразрешение на фоне стабилизации состояния.