87. Акушерский перитонит. Причины. Особенности клинической картины Акушерского перитонита. Диагностика. Лечение.

Учебник Макаров+ ДОК

Акушерский перитонит - одно из наиболее тяжелых осложнений послеродового периода. Чаще источником является матка (входные ворота для инфекции определяется наличием в полости сгустков крови, децидуальной ткани) ИЗ МАТКИ ИНФЕКЦИЯ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

Причины:

• прогрессирующий метроэндометрит,

• метротромбофлебит с формированием скрытой или явной несостоятельности швов на матке после кесарева.

Возбудители: кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и протей, могут выделяться в сочетании с анаэробами.

Клиника/ Диагностика: различают 3 варианта:

1. С классическими признаками

• интоксикация,

• симптомы пареза кишечника,

• перитонеальные симптомы.

• Характерна возвратность симптомов пареза кишечника, несмотря на его интенсивную терапию.

2. Со стертой клиникой

• нет симптомов пареза.

• Стойкий болевой синдром, лихорадка, анемия

3. с затяжным течением - наличие обострений, связанных с образованием абсцессов в брюшной полости.

+ м/б асептический и септический

Cтадии:

1стадия - начальная (первые 24 часа).

• Компенсаторные механизмы сохранены.

• Нет гипоксии.

• Больные возбуждены.

• Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая.

• В крови лейкоцитоз

2 стадия - токсическая (24-72 часа).

• Преобладают общие реакции: нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание.

• Больная вялая, изменяется цвет кожи, тошнота, рвота.

• Нарастает лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов.

• Живот вздут.

3 стадия - терминальная (свыше 72 часов)

• Полное отсутствие перистальтики, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу.

• Гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью.

• Больная заторможена, пульс аритмичный, одышка, снижается АД.

ПРИ АКУШ ПЕРИТОНИТЕ- ЖИВОТ МЯГКИЙ И НЕТ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ!

Лечение: оперативное

В течение 2-4 ч проводится предоперационная подготовка:

• Вводятся дезинтоксикационные препараты, белки, корригируются ОЦК, водно-электролитные нарушения, вводятся сердечные препараты.

• Доступ: лапаротомия: санация и дренирование БП

• Экстирпация матки с трубами

Инфузия- для ликвидация гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекции водного, электролитного и белкового баланса, детоксикации

Антибиотики: Амоксиклав или Цефалоспорины (Цефтриаксон, Цефотаксим + Метронидазол)

88. Акушерский сепсис Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

ДОК

Сепсис – это системная воспалительная реакция на инфекцию любой этиологии.

Этиология: у беременных - бета-гемолитический стрептококк или Кишечная палочка. При послеродовом сепсисе: пиогенный стрептококк, Кишечная палочка, золотистый стафилококк.

Этиология:

• эндометрит после инфицированного аборта либо после родов,

• хориоамнионит,

• флегмонозный и гангренозный мастит,

• нагноение (особенно флегмона) раны брюшной стенки после кесарева или раны промежности.

Возбудители: бета-гемолитический стрептококк или Кишечная палочка. При послеродовом сепсисе: пиогенный стрептококк, Кишечная палочка, золотистый стафилококк.

Клиника:

Есть очаг инфекции и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции:

• Температура 38 и выше или 36 и ниже, озноб.

• Тахикардия

• Тахипноэ или гипервентиляция (это снижение парциального давления CO2 менее 32 мм.рт.ст).

• Лейкоциты более 12 или менее 4

• СРБ ↑ в 2р.

• Прокальцитонин ↑ в 2р.

Общие симптомы послеродового сепсиса

• Лихорадка, озноб.

• Диарея, рвота.

• Нагрубание, покраснение молочных желез.

• Сыпь.

• Абдоминальная, тазовая боль.

• Раневая инфекция.

• Выделения из влагалища.

• Продуктивный кашель.

• Расстройства мочеиспускания.

• Задержка в инволюции матки, обильные лохии.

Тяжелый сепсис - Это сепсис + полиорганная недостаточность или гипоперфузия тканей и гипотония (менее 90). ДВС- синдром! (кровотечение из всех органов)

Показатели полиорганной недостаточности:

• Артериальная гипоксемия (это парциальное давление кислорода менее 72 мм.рт.ст.).

• Острая олигурия менее

• Креатинин ↑.

• Нарушение гемостаза (↑ MHO, АЧТВ).

• Парез кишечника.

• Тромбоцитопения.

• Гипербилирубинемия

Показатели тканевой гипоперфузии:

• Гиперлактатемия

• Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом "белого пятна".

Септицемия- без метастазов

Септикопиемия- с метастазами

Септический шок – это сепсис, сопровождающийся гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и тканевой гипоперфузией.

Критерии шока:

• АД систолическое менее 90.

• Гипотония сохраняется после инфузии.

Диагностика:

• Посев крови

• Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата более 4 миллимоль на литр свидетельствует о недостаточной перфузии ткани).

• Поиск источника инфекции (рентген легких, УЗИ органов брюшной полости).

• Общий анализ крови, мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБ-белок.

• Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки).

• Тест на прокальцитонин.

Лечение: