83. Акушерские кровотечения. Методы остановки кровотечения в зависимости от причины. Особенности кровезамещения.

Тетрадь + ДОК

1) До родов:

- отслойка, - предлежание плаценты 2) в родах - ПОНРП - разрыв матки - эмболия околоплодными водами - осложнения в процессе КС - приращение плаценты 3) после родов - ранние: Т (тонус)- нарушение сокращения матки (гипо/атония) Т (ткань)- плацента (остатки последа) Т (травма)- разрыв матки, ШМ, влагалища Т (тромбин)- нарушение свертываемости (коагутопатия) - поздние: остатки последа; инфекции;

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ: Остановить за 20 мин!

При предлежании плаценты

• КС независимо от срока, корпоральный разрез на матке, трансплацентарное извлечение плода.

• Если не помогает, проводят перевязку крупных сосудов (маточные и внутренние подвздошные артерии).

• При отсутствии эффекта экстирпация матки.

При преждевременной отслойке плаценты

• экстренное кесарево.

• Сразу после извлечения плода выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа.

• утеротоники.

При гипотонии

• массаж матки,

• бимануальная компрессия матки.

• Окситоцин 10 ЕД на 500мл физ раствора в/в, 60 капель в минуту.

• Карбетоцин 100мкг

При задержке частей плаценты или сгустков крови – ручное обследование матки, ручное отделение и выделение последа.

При травме – осмотр в зеркалах, ушивание разрывов, лапаротомия при разрыве матки, коррекция выворота матки

При нарушении гемостаза

• переливание факторов свертывания, антифибринолитики.

• Коррекция гипокоагуляционной коагулопатии - криопреципитат 1 доза на 10 кг.

• Инфузионная терапия: кристаллоиды (До 2000-3500 мл) в/в По показаниям: Свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг Криопреципитат 1 доза на 10 кг тела Тромбоконцентрат 1-2 дозы Эритроциты 3-4 дозы Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов При возможности: эптаког альфа- 90-110 мкг/кг + факторы свертывания 2,7,9,10 (это протромбиновый комптекс)

при продолжающемся кровотечении:

вводим баллон в матку (баллонная тампонада матки) → Операция

+ NaCL (капаем быстро, чтобы сосуды не спались)

ОПЕРАЦИЯ: на маточные сосуды – зажимы → обвязать матку швами Б- Линча → катетером Фолея обвязываем матку → ангиографическая эмболизация матки → Удаление матки

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ:

1) Белковые препараты. Альбумин в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления.

2) Плазма.

3) Консервированная донорская кровь. Восстанавливает ОЦК и нарушения гемостаза.

4) Эритроцитная масса в большей степени устраняет гипоксию.

5) Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания.

84. Синдром двс в акушерстве. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика.

ДОК+ клин реки 2019г

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) - приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности

Причины:

• Тяжелые формы гестозов,

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

• геморрагический шок,

• эмболия околоплодными водами,

• сепсис,

• заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт,

• неразвивающаяся беременность.

↓

Это приводит к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

Клиника и диагностика:

Первая стадия - ГИПЕРкоагуляция.

• ↓ времени свертывания крови,

• ↓ фибринолитической и антикоагуляционной активности,

• укорочение тромбин-теста.

• Гиперемия кожи, чередующаяся с цианозом, мраморность, особенно на конечностях, иногда озноб, беспокойство, тахикардия.

Вторая стадия - ГИПОкоагуляция.

• появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ),

• ↓ тромбоциты, антитромбин 3

• ↑ тромбиновое время,

• Усиление кровотечения, кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки

Третья стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза.

• ↓тромбоцитов,

• ↓прокоагулянтов,

• циркуляция в крови больших количеств ПДФ,

• резкое ↑ фибринолитической активности,

• ↑ свободного гепарина.

• Выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда единичные мелкие сгустки

• Генерализованная кровоточивость мест инъекций, гематурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.

Четвертая стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия Клиника такая же, как и в третьей стадии, генерализованная кровоточивость.

Лечение:

1. Ликвидация причины.

2. Нормализация гемодинамики.

3. Нормализация свертывания крови.

• Переливание плазмы, тромбоцитарной массы, крови, фибриногена, криопреципитата.

• Фактор свертывания крови 7ой.

• Предотвращение лизиса сгустка – антифибринолитики.

• Торможение фибринолитической активности → ингибиторы животного происхождения - контрикала, гордокса.

Лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактика инфекционных осложнений.