81. Рубец на матке. Причины. Особенности ведения беременных. Методы родоразрешения.

ДОК

Причины

• кесарево;

• миомэктомия;

• перфорация матки во время инструментального удаления плодного яйца;

• удаление трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.

Состоятельный рубец – образуется при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани

Несостоятельный рубец –с преобладанием соединительной ткани (проявляется локальной болезненностью в области нижнего сегмента и угроза прерывания беременности в поздние сроки)

Диагностика несостоятельности.

• До беременности -

• гистерография (изменение контуров матки и ниша в области рубца),

• гистероскопия (неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон),

• УЗИ

• Во время беременности – УЗИ - при состоятельном рубце - однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 сантиметра.

Пальпация:

• сдвинуть в сторону кожный рубец,

• пропальпировать место разреза матки при предыдущей операции.

• В ответ матка сокращается.

• Если рубец полноценный, то он не определяется и матка равномерно сокращается.

• При неполноценном рубце соединительная ткань не сокращается и пальпирующие пальцы ощущают углубление в матке.

Тактика:

• При несостоятельном рубце беременную госпитализируют.

• При состоятельном - госпитализация в 38-39 недель.

Родоразрешение: оперативное и естественным.

Показания к кесареву:

• осложнения, послужившие причиной первого кесарева (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз);

• тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты;

• косвенные или УЗИ данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки.

В раннем послеродовом периоде - ручное обследование матки.

82. Геморрагический шок в акушерстве. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Тактика. Лечение.

ДОК+ тетрадь пара

Геморрагический шок – это состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1л и более, 20% ОЦК.

Классификация:

Первая стадия — компенсированный шок.

Вторая стадия — декомпенсированный обратимый шок.

Третья стадия — декомпенсированный необратимый шок.

Причины:

• преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты;

• разрыв матки;

• частично плотное прикрепление или приращение плаценты;

• гипотония и атония матки;

• врожденные дефекты гемостаза;

Клиника:

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС= ЧСС/ сист АД; N= < 1

Показатели	1 степень	2 степень	3 степень	4 степень
Внешний вид	Нормальный или лёгкая бледкость	Кожа бледная, конечности холодные, вены спавшиеся, головокружение	бледность, акроцианоз, холодный пот.	резкая бледность (мраморность).
Потеря крови в мл	< 750	750-1500	1500-2000	>2000
ЧСС	< 100	>100	>120	>140
Пульсовое давление	N	Пульс слабого наполнения	Пульс слабого наполнения	может не определяться
АД	N	N	↓	↓, диастолическое приближается к нулю.
ЧД	14-20	20-30	30-40	> 40
Сознание	Сохранено, легкое беспокойство	Заторможенность, умеренное беспокойство	Спутанность сознания	Сонливость / Без сознания
Диурез	Слегка снижен или Н	Количество выделяемой мочи ↓ в 2 раза.	Выраженная олигурия.	Анурия
ШИ	Менее 1	1	1,5	Более 1,5

При длительном снижении АД- кровь скапливается в капиллярах → Агрегация эритроцитов, микросгустки → необратимые изменения в орг и тк

Последствия декомпенсированного шока:

• энцефалопатия

• дисфункция миокарда

• ДВС-синдром

• Печеночная недостаточность

• Олигоанурия, ОПН

• Язвы ЖКТ

• Надпочечниковая недостаточность

• ОРДС

Тактика:

Во время беременности показаны экстренное родоразрешение и утеротоники.

!!! При неэффективности:

1) эмболизация маточных артерий;

2) гемостатические швы;

3) перевязка магистральных сосудов;

4) гистерэктомия.

После родов: 1) наружный массаж матки; 2) утеротоники; 3) ручное обследование матки; 4) ушивание разрывов.

• После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады

• Оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода и восстановить адекватное кровообращение.

• Периферический или центральный венозный доступ.

• Катетеризация мочевого пузыря,

• Следим за ОЦК: пульс, давление, ЧД

• Коагулограмма: МНО, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген

Лечение:

Возможно оперативно: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево при предлежании плаценты, удаление матки.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Коллоиды: Полиглюкин — 6% раствор декстрана.

Кристаллоиды для восполнения жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. физ раствор, растворы Рингера, глюкозы, Лактасол.

Препараты крови.